卷十

腹滿寒疝宿食病脈證治第十

（論一首脈證十六條方十二首）

趺陽脈微弦。法當腹滿。不滿者。必便難。兩胠疼痛。此虛寒從下上也。當以溫藥服之。

〔補註〕嘉言云。趺陽脾胃之脈。而見微弦。為厥陰肝木所侵。侮其陰氣橫聚於腹。法當脹滿有加。設其不滿。陰邪必轉攻而上。決無輕散之理。蓋陰邪既聚。不溫必不散。陰邪不散。其陰竅必不通。故知其便必難。勢必逆攻兩胠而致疼痛。較腹滿更進一步也。虛寒之氣從下而上。由腹而胠。才見一斑。亟以溫藥服之。俾陰氣仍從陰竅走散。而不至上攻則善矣。

〔衍義〕仲景所謂此虛寒自下上也。當以溫藥服之。包舉陰病證治。了無剩義。蓋寒從下上。正地氣加天之始。用溫則上者下。聚者散。直捷通快。一言而終。故卒病論雖亡。其可意會者。未嘗不宛在也。

愚按：趺陽為足陽明胃。在跗上五寸間。夫府陽也。土本大。今微弦。陰脈也。脈微者本虛。必有乘之者矣。故兼木脈。克賊隨之。中州之氣衰。安能清升而濁降乎。腹滿必至。理自然也。設不滿。則真陽既不足以生土。是命門大虛。而膀胱之氣亦不化。何者。胃固司腎之開闔者也。便既難。則兩胠不但拘急而疼痛矣。總之。腎氣一衰。不傳於胃。必傳膀胱。故曰虛寒自下上也。然則舍溫法何以為治乎。吾知腹滿者必附子理中。便難者八味丸。甚者四逆湯。仲景即不出湯。而意已躍然言外。

病者腹滿。按之不痛為虛。痛者為實。可下之。舌黃未下者。下之黃自去。

〔補註〕夫腹滿。亦有屬實。實則非虛寒也明矣。豈概以溫藥治之乎。故有試之之法。痛與不痛。虛實較然矣。蓋胃實必熱。熱蒸必舌黃。黃、土色也。下其實熱。黃不自已乎。有此一辯。並虛者愈審已。

病者萎黃。躁而不渴。胸中寒實。而利不止者死。

〔補註〕嘉言云。萎黃乃中州土敗之象。躁而不渴。乃陰盛陽微之象。胸中寒實。乃堅冰凝冱之象。加以下利不止。此時即極力溫之。無能濟矣。蓋堅在胸而瘕在腹。堅處拒藥不納。勢必轉趨其瘕。而奔迫無度。徒促其臟氣之絕耳。孰謂虛寒下利。可不乘其胸中陽氣未漓。陰寒未實。早為溫之也乎。

〔衍義〕此論寒證亦有實者。實者何。邪實也。蓋惟正虛而邪實也。虛屬真陽虛。本腎。實屬胃家實。因寒。夫惟無火。不能消腐。故多滯多泄也。言其形則萎黃。證則躁而不渴。何也。躁為陰躁。不渴則正陰凝之象也。嗟乎。陽不生則寒不去。寒不去則利又何能止耶。

腹滿時減復如故。此為寒。當與溫藥。

〔補註〕曰時減。非竟不滿也。若不滿。則病已愈矣。不復如故矣。今則不然。時或稍可。乃復如故。則非實滿可知也。實則未有或減者也。故斷斷為寒。寒無不溫。虛無不補。此正法也。

寸口脈弦者。即脅下拘急而痛。其人嗇嗇惡寒也。

〔補註〕前既言寒疝矣。此則言其脈與證也。夫弦。陰脈也。上見寸口。已非若發榮滋長之木。合旺於春者比矣。故拘急而痛。應在脅下。脅下者。肝之幕也。為寒所持。冷冽之氣。自不舒容。寒常在。則惡亦不已也。試觀其人。知內氣之餒矣。

夫中寒家喜欠。其人清涕出。發熱。色和者善嚏。

〔補註〕惡寒數欠。衛氣虛也。衛既不固。則寒易乘而中氣自餒。故喜欠。然則肺主皮毛。外受邪而肺氣有不傷者乎。清涕之出。勢所必至也。若夫陽氣稍復。則寒邪自衰。而陰凝之色亦自此而消解。邪之出亦從肺開。故經曰已而嚏。

中寒。其人下利。以裡虛也。欲嚏不能。此人肚中寒。

〔補註〕寒之所中。不外陰陽兩經。然寒即中陰。亦曰經耳。何以即利。以陰經循乎里也。然寒又何以即中陰經。以陽氣大衰。邪即中里。故云裡虛也。裡虛下利。陽氣不能上升。故欲嚏而未能。乃知陰寒內凝。陽氣未復。不若前條之所傷者。在皮毛間也。夫瘦人繞臍痛。必有風冷。穀氣不行。而反下之。其氣必沖。不沖者。心下則痞也。

〔補註〕臍位乎陰。繞之而痛。必有所閟而不通者。況瘦人則榮氣素薄者乎。或風或冷。其有襲之者矣。風冷既入。則必陽不盛。陽既不盛。孰為消腐水穀。治之者必以辛溫之味。鼓散其邪。庶幾可已。乃反以寒藥下之。則其邪必不服。猶之太陽反下。其氣上衝也。經謂氣上衝胸。邪在大腸。若不上衝。則其邪尚在於胃。經又謂客氣上逆而心下痞也。

病腹滿。發熱十日。脈浮而數。飲食如故。厚朴七物湯主之。

厚朴七物湯方

厚朴（半斤）　甘草（三兩）　大黃（三兩）　枳實（五枚）桂枝（二兩）　生薑（五兩）　大棗（十枚）

上七味。以水一斗。煮取四升。溫服八合。日三服。嘔者。加半夏五合。下利去大黃。寒多者。加生薑至半斤。

〔補註〕此有里復有表之證也。腹滿而能飲食。亦熱邪殺穀之義。發熱脈浮數。此表邪正熾之時。故以小承氣治其里。桂枝去芍藥以解其表。內外兩解。渙然冰釋。即大柴胡湯之意也。以表見太陽。故用桂枝耳。

腹中寒氣。雷鳴切痛。胸脅逆滿嘔吐。附子梗米湯主之。

附子粳米湯方

附子（一枚炮）　粳米（半升）　半夏（半升）　甘草（一兩）　大棗（十枚）

上五味。以水八升。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。

〔補註〕嘉言云。腹中陰寒。奔迫上攻胸脅。以及於胃而增嘔逆。頃之胃氣空虛。邪無所隔。徹入陽位則殆矣。是其除患之機。所重全在胃氣。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子粳米之法。溫飽其胃。胃氣溫飽。則土厚而邪難上越。胸脅逆滿之濁陰。得溫無敢留戀。必還從下竅而出。曠然無餘。此持危扶顛之手眼也。

愚按：人之生。陽氣為之耳。陽氣生於下焦。盛於中而會於上。豈得復有寒乘之。於是陰陽通。清濁分。而上下因以位。由是清氣上升。遂不致於下陷。濁氣下降。亦不至於上僭也。若使腹中有寒。則入者已不化。承者已不生。又何能生克不瘥。腑臟相安乎。於是為雷鳴。為切痛。為胸脅間逆滿勢必至於嘔吐不已者。無他。地氣之寒為之也。試觀氣寒者。於天時則為嚴寒。於王事則為兵刑。去生不幾遠乎。故聖人以附子回陽湯。陽回而寒氣去矣。以半夏散滿。滿散而嘔吐止矣。若論養胃。何如粳米。安脾何如甘味。此言痛之因於寒。寒則未有不本於虛者也。

痛而閉者。厚朴三物湯主之。

厚朴三物湯方

厚朴（八兩）　大黃（四兩）　枳實（五枚）

上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。內大黃。煮取三升。溫服一升。以利為度。

〔補註〕此又言痛之實證也。閉者氣已滯也。塞也。經曰。通因塞用。此之謂也。於是以小承氣通之。乃易其名為三物湯者。蓋小承君大黃以一倍。三物湯君厚朴以一倍者。知承氣之行。行在中下也。三物之行。因其閉在中上也。繹此可啟悟於無窮矣。

按之心下滿痛者。此為實也。當下之。宜大柴胡湯。

大柴胡湯方

柴胡（半斤）　半夏（半斤洗）　黃芩　芍藥（各三兩）　生薑（五兩）　枳實（四枚炙）　大棗（十二枚）　大黃（二兩）

上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。溫服一升。日三服。

〔補註〕心下者。胸也。滿且痛。不屬有形乎。故曰實。實則當去。然何取於大柴胡湯。柴胡。表藥也。非有外邪。無取兩解。乃必出於此者。正以實則必滿。按則必痛。以至內發熱。津液耗而元氣下陷。勢所必至也。故仲景以柴胡升清陽為主治。而散滿者。去熱者。收陰者。下結者。各有分治。且兼薑棗以益脾液。取意豈淺鮮哉。

腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯。

大承氣湯方

大黃（四兩酒洗）　厚朴（半斤去皮炙）　枳實（五枚炙）　芒硝（三合）

上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火。微煮一二沸。分溫再服。得下余勿服。

〔補註〕大承氣。大下藥也。在傷寒入腑。每每慎戒。何宿食而遽可用乎。觀上腹滿不減。減不足言二句。吾知必用下。如大柴胡等而不為稍減。須大下之。不可觀望以坐耗胃家津液耳。

心胸中大寒。痛嘔。不能飲食。腹中寒。上衝皮起。出見有頭足。上下痛不可觸近。大建中湯主之。

大建中湯方

蜀椒（二合）　乾薑（四兩）　人參（二兩）

上三味。以水四升。煮取二升。去滓。內膠飴一升。微火煎取一升半。分溫再服。如一炊頃。可飲粥二升。後更服。當一日食糜。溫服之。

〔補註〕上中二焦所以受寒邪者。皆由於中氣素虛也。虛則陽氣不布。而所積者為寒飲。所沖者為寒氣。所濕者有影無形。為寒痛。故取辛熱之品以散其邪。甘溫之味以培其土。則中州已圮而復立矣。故名曰大建中。

脅下偏痛。發熱。其脈緊弦。此寒也。以溫藥下之。宜大黃附子湯。

大黃附子湯方

大黃（三兩）　附子（三枚炮）　細辛（二兩）

上三味。以水五升。煮取二升。分溫三服。若強人煮取二升半。分溫三服。服後如人行四五里進一服。

〔補註〕此寒邪之在中下二焦也。脅下屬厥陰之部分。於此偏痛。必有所積。積而至於發熱。其為實可知也。乃視其脈不滑數而緊弦。洵為陰脈。果是陰邪結於陰位矣。且緊屬痛。固因寒而痛。弦為實。亦因寒而實。故非下則實不去。非溫則寒不開。然肝腎同一治也。厥陰之實。系少陰之寒而實。苟不大用附子之熱。可獨用大黃之寒乎。入細辛者。通少陰之經氣也。以寒實於內而逼陽於外也。或里有寒。表有熱。俱未可定也。仲景於附子瀉心湯中。既用三黃。復用附子。以畏寒汗出。陽氣之虛在於外也。此大黃附子湯。陰氣之結深於內也。然則痞證用三黃。固正治之法。偏痛用大黃。豈非從治之法乎。合觀之。知有至理存焉矣。寒氣厥逆。赤丸主之。

赤丸方

烏頭（二兩炮）　茯苓（四兩）　細辛（一兩千金作人參）　半夏（四兩洗）

上四味末之。內真硃砂為色。煉蜜為丸。如麻子大。先食飲酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知為度。

〔補註〕寒氣厥逆。下傳於上。明系君火既衰。而腎家之真陽亦不足。故上逆者。兼有水泛以凌君火之意。為害不淺。況陰霾僭乘。濁流為患。於是以大熱大猛之力。始有補天浴日之量。兼用攝水氣。通陽氣。散陰氣。而不敢後也。然猶恐寒逆特甚。復以硃砂之赤色者。可以鎮君火。性重者。可以墜濁陰。名曰赤丸。殆畏水寒之侮火也。

腹痛。脈弦而緊。弦則衛氣不行。即惡熱。緊則不欲食。邪正相搏。即為寒疝。寒疝繞臍痛。若發則自汗出。手足厥冷。其脈沉緊者。大烏頭煎主之。

大烏頭煎方

烏頭（大者五枚熬去皮不㕮咀）

上以水三升。煮取一升。去滓。內蜜二升。煎令水氣盡。取二升。強人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日再服。

〔補註〕寒入既深。則陽氣閟而為痛。陰氣內凝。無沖和之度。使衛外者不固而不耐寒。中臟者既虛而不欲食。於是邪正兩不服。搏結於臍之偏旁而為疝也。所積既久。有所觸動。即復發作。然必自汗者何也。傷寒中衛。則不能有汗。謂邪自外入。蔽其氣也。若寒之在腹者。則自不令陽固乎外矣。又必手足厥冷者何也。寒邪中陰。則必至於厥逆。謂陰氣內深。遏其陽也。況痛並繞臍。則脾屬四肢。而真陽大衰矣。非用大熱大力。何以建驅除之功。於是思天下之熱且雄猛者。莫過烏頭。更非多用不可也。佐以蜜者。熱則必燥。益之以潤也。

寒疝。腹中痛。及脅痛裡急者。當歸生薑羊肉湯主之。

當歸生薑羊肉湯方

當歸（三兩）　生薑（五兩）　羊肉（一斤）

上三味。以水八升。煮取三升。溫服七合。日三服。若寒多者。加生薑成一斤。痛多而嘔者。加橘皮二兩。白朮一兩。加生薑者。亦加水五升。煮取三升二合服之。

〔補註〕疝主寒氣入里。腹與脅。不言定左右也。故但言衝脈者為非。何者。沖為肝之幕。但言沖。豈疝必偏於左而不屬於右耶。故不分指之。即是統言之。乃以當歸走血。生薑散邪。羊肉補中。有發屢試屢驗。亦已神矣。

寒疝腹中痛。逆冷。手足不仁。若身疼痛。灸刺諸藥不能治。抵當烏頭桂枝湯主之。

抵當烏頭桂枝湯方

用烏頭一味。以蜜二斤。煎減半。去滓。以桂枝湯五合解之。得一升後。初服二合。不知。即服三合。又不知。復加至五合。其知者如醉狀。得吐者為中病。

〔補註〕寒氣非烏頭不治。此則全以蜜熬。熬成即膏矣。乃復以桂枝湯解之者。正以桂枝主手足也。況味甘正以扶脾。蜜與桂合。又得建中之意歟。以逆冷不仁身痛。及諸治不效者。似皆中州之憊為之也。

其脈數而緊。乃弦。狀如弓弦。按之不移。脈數弦者。當下其寒。脈緊大而遲者。必心下堅。脈大而緊者。陽中有陰也。可下之。

〔補註〕夫曰疝氣。則寒者特氣凝而不化。非誠有積滯於其間也。雖然氣既凝。則血必滯。熱則流通。寒必結聚。理之常也。假如因寒而有聚者。於法不得不去。又於何知之。故聖人反復以言脈也。脈者血氣之會也。有虛有實。殆必見焉。故數緊乃弦狀。至按而不移。其為寒也。不得謂之虛矣。夫數者陽也。弦者陰也。緊且遲陰也。大則陽也。大既陽也。緊又陰也。疝為陰脈合矣。而又兼見陽。是必有滯。故曰可下。然所下者何。曰下其寒。曰陽中有陰。已出手眼矣。其即以溫藥下之之義乎。問曰。人病有宿食。何以別之。師曰。寸口脈浮而大。按之反澀。尺中亦微而澀。故知有宿食。大承氣湯主之。

〔補註〕寸口。即氣口也。宿食停滯。關與寸浮大有力。是不待言。若按之反澀。知中有所傷。阻抑中氣。不得宣越。遂令尺中亦微澀。所滯之物。原已深重。設不大下。所傷不亦多乎。然余觀傷寒下例。用大承氣。非試不敢漫投。甚以不可輕攻為戒。何至宿食更無顧忌耶。蓋既無外感。則不致有結胸痞痛之變證可知也。且有惡食不大便。或實滿之裡證可知也。又何憚而不為此。

脈數而滑者實也。此有宿食。下之愈。宜大承氣湯。

〔補註〕數為在腑。食積於胃而為熱。故顯數。遂使各部顯有餘之象。乃兼滑。苟不急下。其為熱耗津液何限乎。

下利。不欲食者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。

〔補註〕不欲食。言傷食惡食也。脾土受傷不能健運。豈能去故而新是謀乎。蓋言受病未幾。而利數旁流。雖下利而積聚未消也。苟久利之後。中州敗壞。致不能食者。即欲溫補。尚恐難救。豈可反用承氣。讀者當於下利不欲食句著眼。始知下利為宿食。不欲食亦止因宿食也。

宿食在上脘。當吐之。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃）　赤小豆（一分煮）

上二味。各別搗篩為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熟湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和溫服。頓服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家。不可與之。

〔補註〕食既云宿。決非上脘。既非上脘。何以用吐。今言上脘。又言宿食。則必有痰載物。不使得下。則為喘為滿。不能具見。故一吐而痰與食俱出矣。

脈緊如轉索無常者。有宿食也。

〔補註〕緊至於轉索無常。此胃氣垂絕之象。亦已危矣。又或停滯冷物。遂令胃氣不復發越耳。

脈緊頭痛。風寒。腹中有宿食不化也。

〔補註〕傷食者不頭痛。今頭痛。故知或風或寒。乃浮緊又寒脈也。若但緊不浮。則知腹有所滯。雖兼外邪。因不見浮。治之者須知內傷外感。用藥自有分寸。而不急於下也明矣。