卷十七

嘔吐噦下利病脈證第十七

（論一首脈證二十七條方二十三首）

夫嘔家有癰膿 。 不可治嘔 。 膿儘自愈 。

〔衍義〕上卷肺癰證 。 必先咳而久久吐膿如米粥 。 桔梗湯白散皆主之 。 而此不言癰之所在 。 知其非肺癰可知 。 經曰 。 熱聚於胃口而不行 。 胃脘為壅 。 胃脘屬陽明經 。 陽明氣逆則嘔 。 故膿不自咳出 。 從嘔而出 。 膿亦不似肺癰之如米粥者也 。 出胃脘 。 從濕化而聚結 。 若如結痰蛤肉者 。 謂不可治 。 不必治其嘔 。 嘔自膿之瘀 。 熏蒸穀氣 。 故嘔 。 若膿出則嘔自愈 。 夫癰之在胃脘上口者則然 。 若過半中 。 在肺之下者 。 膿則不從嘔出 。 而從大便出矣 。

先嘔卻渴者 。 此為欲解 。 先渴卻嘔者 。 為水停心下 。 此屬飲家 。 嘔家本渴 。 今反不渴者 。 以心下有支飲故也 。 此屬支飲 。

〔衍義〕傷寒言嘔多有因 。 因熱因寒因水因飲 。 皆屬胃家病 。 此獨以水飲者 。 分三節言之 。 初一段先嘔卻渴者 。 為飲而嘔 。 嘔則飲去 。 飲去則陽氣回 。 津液猶未布 。 故渴耳 。 雖渴 。 終以邪去正回而必解也 。 第二段先渴卻嘔者 。 即前痰飲條中 。 小半夏茯苓湯主之 。 第三段本渴 。 今反不渴 。 亦痰飲條中 。 小半夏茯苓湯主之 。

問曰 。 病人脈數 。 數為熱 。 當消穀引食 。 而反吐者何也 。 師曰 。 以發其汗 。 令陽微 。 膈氣虛 。 脈乃數 。 數為客熱 。 不能消穀 。 胃中虛冷故也 。 脈弦者虛也 。 胃氣無餘 。 朝食暮吐 。 變為胃反 。 寒在於上 。 醫反下 。 今脈反弦 。 故名曰虛 。

〔衍義〕凡脈以候病 。 陽盛則數 。 陰盛則遲 。 今言陽微而脈數 。 數而復胃中冷 。 其理安在 。 蓋脈病不可以概論也 。 此數由藥之遺熱所客 。 胃中冷 。 由陽不足而致 。 何也 。 中焦者陰陽之界 。 汗劑必用辛溫發散 。 不當汗而汗 。 損其中脘陽分 。 致令陽微 。 膈氣虛 。 藥之遺熱 。 從陰分而變 。 遂成數脈 。 古云客熱 。 非陽盛也 。 雖有客熱 。 胃中之陽氣不足 。 故曰胃中虛冷也 。 醫反以寒劑瀉之 。 復損陰分之陽 。 故脈變弦 。 上下之陽俱不足 。 雖當日暮行陰之時 。 陽亦不能入於下 。 則糟粕不能輸 。 大小腸不能輸將 。 亦不能安於中 。 必吐而復出也 。 故曰胃氣無餘 。 朝入而暮吐也 。 寸口脈微而數 。 微則無氣 。 無氣則榮虛 。 榮虛則血不足 。 血不足則胸中冷 。

〔衍義〕此條敘脈不敘證何也 。 上條以脈數為客熱 。 此獨言氣血虛又何也 。 亦承上條而言也 。 上條以汗下之過而致病脈之若是 。 此條以上焦榮衛之不逮 。 亦致反胃之證 。 故不復敘 。 惟言脈之本象 。 陽脈動而健 。 陰脈靜而翕 。 兩者和合 。 不剛不柔 。 不疾不遲 。 今微而數 。 微乃失陽之象 。 數乃失陰之體 。 奚止客熱而已 。 胸中 。 榮衛之海 。 榮衛虛而不充於中 。 故胸中冷矣 。 夫榮衛之氣 。 出入臟腑 。 健運周身 。 本生於穀 。 復消其谷 。 榮衛非谷不實 。 谷非榮衛不化 。 所以胸中冷者 。 亦必致胃不納穀也 。 王冰釋內經曰 。 食入反出 。 是無火也 。 雖然謂之冷 。 當以正氣不足論之 。 正氣者 。 陰陽之精 。 非寒非熱 。 沖和純粹 。 不宜以之為冷 。 與寒邪同治 。 若以熱治寒 。 不惟反助客熱 。 且復耗其氣 。 損其陽矣 。 所謂客熱者 。 不獨以上條藥之所遺 。 若五臟厥陽之火 。 乘克於中土者 。 皆足以客之 。 況多得於七情郁發之所致歟 。 夫膏粱之變 。 皆足成客熱 。 安可復投之以熱乎 。 籲世人治是病 。 非丁 、 附則薑 、 桂 。 孰知正氣果何如則復也哉 。

趺陽脈浮而澀 。 浮則為虛 。 澀則傷脾 。 脾傷則不能磨 。 朝食暮吐 。 暮食朝吐 。 宿穀不化 。 名曰胃反 。 脈緊而澀 。 其病難治 。

〔衍義〕趺陽者 。 胃脈之所過 。 故候胃脈必於是焉 。 脾與胃以膜相連 。 皆屬於土 。 土有陰陽 。 胃為陽土 。 脾為陰土 。 陽主氣 。 主動 。 陰主血 。 主靜 。 今謂脾傷不能磨 。 何哉 。 此陰陽互為體用之義也 。 蓋陽參於陰 。 則陰能動而不為凝結 。 陰參於陽 。 則陽能固而不為飛揚 。 斯脾動則脈不澀 。 胃固則脈不浮 。 若浮則胃家虛 。 而谷不能腐熟 。 澀則脾血傷 。 而谷不得消磨 。 所以在朝當陽時食入者 。 至暮行陰時反出 。 在暮當陰時食入者 。 至陽時亦出 。 以其兩虛不能參合 。 莫得轉輸於大小腸也 。

河間云 。 趺陽脈緊為難治 。 胃之上脘血亡 。 則並膈間皆澀不利 。 食不下入 。 脾統血 。 血亡 。 並大小腸皆枯 。 而糟粕不化 。 食雖入 。 必反出也 。

病人慾吐者 。 不可下之 。

〔衍義〕欲吐 。 以其邪在陽也 。 若下 。 不惟逆其治陽 。 又反傷其無過之陰 。 豈獨反胃而已 。 其為害可勝言哉 。

噦而腹滿 。 視其前後 。 知何部不利 。 利之則愈 。

〔補註〕噦者 。 無物有聲之謂也 。 腹滿為實 。 實則氣上逆而作噦 。 故必審其證 。 視其前後何部以利之 。 則滿去而噦自止矣 。

嘔而胸滿者 。 茱萸湯主之 。

茱萸湯方

吳茱萸（一升洗）　人參（三兩）　生薑（六兩）　大棗（十二枚）

上四味以水五升 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

〔衍義〕傷寒以是方治食谷欲嘔陽明證 。 以中焦反寒也 。 吳茱萸能治內寒降逆 。 人參補益陽氣 。 大棗緩脾 。 生薑發越胃氣 。 且散逆止嘔 。 逆氣降 。 胃之陽行 。 則腹痛消矣 。 此脾臟陰盛逆胃 。 與夫腎肝下焦之寒 。 上逆於中焦而致者 。 即用是方治之 。 若不於中焦 。 其臟久寒者 。 則以本臟藥化之 。 如厥陰手足厥冷 。 脈細欲絕 。 內有久寒者 。 於當歸四逆加吳茱萸 、 生薑是也 。

乾嘔吐涎沫 。 頭痛者茱萸湯主之 。

〔衍義〕此證傷寒厥陰證中 。 成注乾嘔吐涎沫者 。 裡寒是也 。 頭痛者 。 寒氣上攻也 。 用是溫里散寒 。 與上條嘔而腹滿者 。 病異藥同 。 蓋同是厥陰乘於土故也 。

嘔而腸鳴 。 心下痞者 。 半夏瀉心湯主之 。

半夏瀉心湯方

半夏（半升）　黃連（一兩）　人參（三兩）　乾薑　甘草（各三兩）　黃芩（三兩）　大棗（十二枚）

上七味 。 以水六升 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

〔衍義〕傷寒論 。 嘔而心下痞者 。 有屬半表半裡 。 亦有屬裡 。 半表半裡者 。 瀉心湯治屬裡者 。 則以十棗湯大柴胡湯 。 如心下痞 。 腹中鳴 。 有水氣不利 。 則以生薑瀉心湯治 。 有下利完穀不化 。 則以甘草瀉心湯治 。 治痞惡寒汗出者 。 用附子 。 關上脈浮者 。 用大黃 。 心下痞又不獨瀉心湯治 。 或用解表 。 或用和里 。 或吐或下 。 或調虛氣 。 隨所宜而施治 。 自今觀之 。 是證由陰陽不分 。 塞而不通 。 留結心下為痞 。 於是胃中空虛 。 客氣上逆為嘔 。 下走則為腸鳴 。 故用是湯分陰陽 。 水升火降 。 而留者去 。 虛者實 。 成注 。 是方連 、 芩之苦寒入心 。 以降陽而升陰也 。 半夏 、 乾薑之辛熱 。 以走氣而分陰行陽也 。 甘草 、 參 、 棗之甘溫 。 補中而交陰陽 。 通上下也 。

乾嘔而利者 。 黃芩加半夏生薑湯主之 。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩（三兩）　甘草　芍藥（各二兩）　半夏（半升）　生薑（三兩）　大棗（十二枚）

上六味 。 水六升 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

〔衍義〕傷寒論 。 太陽與少陽合病自下利 。 若嘔 。 有黃芩加半夏生薑湯主之 。 成注 。 太陽陽明合病 。 自下利 。 為在表 。 與葛根湯發汗 。 陽明少陽合病自下利 。 為在裡 。 可與承氣湯下之 。 太陽少陽合病 。 為半表半裡 。 則以是湯和解之 。 論方藥主治 。 則曰黃芩之苦 。 芍藥之酸 。 以斂腸胃之氣 。 甘草 、 大棗之甘 。 以補腸胃之弱 。 半夏 、 生薑散逆也 。

諸嘔吐 。 谷不得下者 。 小半夏湯主之 。

〔衍義〕嘔吐谷不得下者 。 有寒有熱不可概論也 。 屬熱者 。 王冰所謂谷不得入 。 是有火也 。 此則非寒非熱 。 由中焦停飲氣結而逆 。 故用小半夏湯 。

嘔吐而病在膈上 。 後思水者解 。 急與之 。 思水者 。 豬苓散主之 。

豬苓散方

豬苓　茯苓　白朮（各等分）

上三味 。 杵為散 。 飲服方寸匕 。 日三服 。

〔衍義〕傷寒論 。 太陽病 。 發汗後 。 胃中干 。 欲得水者 。 少少與之 。 令胃中和則愈 。 若小便不利 。 微熱消渴者 。 不可與 。 以汗多胃中燥 。 豬苓湯複利其小便故也 。 蓋嘔吐猶汗之走津液 。 膈上猶表也 。 何用藥不同 。 蓋二方以邪內連下焦 。 故不用澤瀉 、 滑石 、 阿膠 、 豬苓之味淡 。 從膈上肺部滲其積飲 。 又防水入停腹 。 白朮和中益津 。 使水精四布 。 去故就新 。 奚必味多 。 但用之得其當爾 。

嘔而脈弱 。 小便複利 。 身有微熱 。 見厥者難治 。 四逆湯主之 。

四逆湯方

附子（一枚生用）　乾薑（一兩半）　甘草（二兩炙）

上三味 。 以水三升 。 煮取一升二合 。 去滓 。 分溫再服 。 強人可大附子一枚 。 乾薑三兩 。

〔衍義〕谷入於胃 。 長養於陽 。 脈道乃行 。 今胃不安於谷 。 以致嘔 。 故其氣不充於脈 。 則脈弱 。 下焦虛 。 則小便自利 。 迫陽於表則微熱 。 經脈虛則寒厥 。 夫陽者 。 一身之主 。 內外三焦虛寒如此 。 誠難治矣 。 苟有可回之意 。 必以四逆回陽卻陰也 。

嘔而發熱者 。 小柴胡湯主之 。

〔衍義〕傷寒論 。 出太陽證 。 又出厥陰證 。 小柴胡湯 。 本少陽半表半裡藥也 。 何為太陽厥陰亦治之 。 蓋太陽傳裡而未盡入 。 厥陰受傳而未盡受 。 二者俱在半表半裡之間 。 故嘔而發熱 。 病同方亦同也 。 自此而言 。 病之半表半裡 。 豈獨傷寒有哉 。 故更集要略 。

胃反嘔吐者 。 大半夏湯主之 。

大半夏湯方

半夏（二升洗）　人參（三兩）　白蜜（一升）

右三味 。 以水一斗二升 。 和蜜揚之二百四十遍 。 煮取二升半 。 分溫再服 。

〔衍義〕陽明燥金也 。 與太陰濕土為合 。 腑臟不和 。 則濕自內聚 。 為痰為飲 。 燥自外款 。 為胃脘癰 。 玄府幹涸 。 而胃之上脘尤燥 。 故食難入 。 雖食亦反出也 。 半夏解濕飲之聚結 。 分陰陽 。 散氣逆 。 人參補正 。 蜜潤燥 。 以揚水之者 。 內經云 。 清上補下 。 治之以緩 。 水性走下 。 故揚以緩之 。 佐蜜以潤上脘之燥也 。

食已即吐者 。 大黃甘草湯主之 。

大黃甘草湯方

大黃（四兩）　甘草（一兩）

上二味 。 以水三升 。 煮取一升 。 分溫再服 。

論曰 。 胃氣生熱 。 其陽則絕 。 蓋胃強則與脾陰相絕 。 絕則無轉運之機 。 故食入即吐也 。 用大黃瀉大熱 。 甘草和中耳 。

王宇泰先生曰 。 病人慾吐者 。 不可下之 。 又用大黃 、 甘草 。 治食已即吐何也 。 曰欲吐者 。 其病在上 。 因而越之可也 。 而逆之使下 。 則必抑塞憤亂而益以甚 。 故禁之 。 若既已吐矣 。 吐而不已 。 有升無降 。 則當逆而折之 。 引令下行 。 無速於大黃 。 故取之也 。

胃反吐而渴欲飲水者 。 茯苓澤瀉湯主之 。

茯苓澤瀉湯方

茯苓（半斤）　澤瀉（四兩）　白朮（三兩）　甘草（二兩）　桂枝（二兩）　生薑（四兩）

上六味 。 以水一斗 。 煮取三升 。 內澤瀉再煮 。 去滓 。 二升半 。 溫服八合 。 日三服 。

〔衍義〕胃反吐 。 津液竭而渴矣 。 斯欲飲水以潤之 。 更無小便不利 。 而用此湯何哉 。 蓋陽絕者 。 水雖入而不散於脈 。 何以滋潤表寒解其燥郁乎 。 惟茯苓之淡行其上 。 澤瀉之咸行其下 。 白朮 、 甘草之甘和其中 。 桂枝 、 生薑之辛通其氣 。 用布水精於諸經 。 開陽存陰 。 而洽榮衛也 。

吐後渴欲得水而貪飲者 。 文蛤湯主之 。 兼主微風脈緊頭痛 。

文蛤湯方

文蛤（五兩）　麻黃　甘草　生薑（各三兩）　石膏（五兩）　杏仁（五十枚）　大棗（十二枚）

上七味 。 以水六升 。 煮取二升 。 溫服一升 。 汗出即愈 。

〔衍義〕是湯即大青龍去桂枝加文蛤也 。 大青龍主發散風寒兩受 。 此證初無外邪而用之何哉 。 夫天地之氣 。 人之飲食之氣 。 分之雖殊 。 合之總屬風寒濕熱之氣化耳 。 足太陽膀胱 。 本寒水之經也 。 先因胃熱而吐 。 用竭其津 。 遂渴欲飲水 。 飲多則水氣內凝 。 其寒外應 。 而腠理閉矣 。 故將文蛤散水寒 。 麻黃 、 杏仁開腠理 。 利肺氣 。 甘草 、 薑 、 棗發榮衛 。 石膏解肌表內外之鬱熱也 。 而又謂主微風脈緊頭痛者何 。 蓋風熱循膀胱 。 上入巔 。 覆其清陽 。 則為頭痛 。 而腎邪亦從而泛溢 。 故同一主治也 。

乾嘔吐逆 。 吐涎沫 。 半夏乾薑散主之 。

半夏乾薑散方

半夏　乾薑（等分）

上二味杵為散 。 取方寸匕 。 漿水一升半 。 煮取七合 。 頓服之 。

〔衍義〕乾嘔吐涎沫者 。 由客邪逆於肺 。 肺主收引 。 津液不布 。 遂聚為涎沫也 。 用半夏乾薑之辛熱 。 溫中燥濕 。 漿水之寒 。 收而行之 。 以下其逆 。 則其病自愈矣 。

病人胸中似喘不喘 。 似嘔不嘔 。 似噦不噦 。 徹心中憒憒然無奈者 。 生薑半夏湯主之 。

生薑半夏湯方

生薑汁（一升）　半夏（半升）

上二味 。 以水三升 。 煮半夏取二升 。 內生薑 。 煮取一升半 。 小冷 。 分四服 。 日三夜一 。 嘔止停後服 。

〔衍義〕夫陽受氣於胸中 。 布氣息為呼吸 。 胸中心肺之分 。 清氣之道也 。 陰邪閉之 。 則阻其呼吸往來 。 令氣或促或搏或逆 。 有似喘嘔與噦也 。 且心舍神者也 。 聚飲停痰 。 則神不寧 。 故徹心憒憒然無奈也 。 用半夏之辛溫燥其濕飲 。 生薑之辛熱散寒折逆 。 則陽得以布 。 氣得以調 。 斯病可愈耳 。 。 按此方與小半夏湯相同 。 而取意少別 。 小半夏湯宣陽明之氣上達 。 故用半夏為君 。 生薑為佐 。 半夏湯通陽明之經 。 故用薑汁為君 。 半夏為佐 。 取其行於經絡 。 故用汁也 。

乾嘔噦 。 若手足厥者 。 橘皮湯主之 。

橘皮湯方

橘皮（四兩）　生薑（半斤）

上二味 。 以水七升 。 煮取三升 。 溫服一升 。 下咽即愈 。

噦逆者 。 橘皮竹茹湯主之 。

橘皮竹茹湯方

橘皮（二升）　竹茹（二升）　大棗（三十枚）　生薑（半斤）　甘草（五兩）　人參（一兩）

上六味 。 以水一斗 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

〔衍義〕中焦者 。 脾胃也 。 土虛則在下之木得以乘之 。 而穀氣因之不宣 。 變為噦逆 。 用橘皮理中氣而升降之 。 人參 、 甘草 。 補土之不足 。 生薑 、 大棗 。 宣發穀氣 。 更散其逆 。 竹茹性涼 。 得金之正 。 用之以降膽木之風熱耳 。

夫六腑氣絕於外者 。 手足寒 。 上氣腳縮 。 五臟氣絕於內者 。 利不禁 。 下甚者 。 手足不仁 。

〔衍義〕六腑主表為陽 。 五臟主裡為陰 。 陽為衛 。 陰為榮 。 六腑絕 。 衛先不行於外 。 故手足寒 。 陽主升 、 在息為呼 。 外絕則氣上出 。 出而不返 。 則下絕 。 下絕則筋急 。 故腳蜷縮也 。 五臟絕 。 榮先不行於內 。 則陰氣去 。 大便屬陰 。 故下利不禁 。 甚則血離於外 。 故手足不仁 。

下利脈沉弦者下重 。 脈大者為未止 。 脈微弱數者 。 為欲自止 。 雖發熱不死 。

〔衍義〕仲景傷寒論厥陰證中注云 。 沉為在裡 。 弦為拘急 。 裡氣不足主下重 。 脈大則病進 。 為利未止 。 脈弱數者 。 邪氣微而陽氣復 。 為欲自止 。 雖發熱 。 正由陽勝 。 非邪逆也 。 成注如此 。 然弱陰不敵所回之陽 。 發熱甚者 。 亦必治之 。 但不死而已 。 恐亦不宜大熱 。 內經曰 。 下利發熱者死 。 雖然 。 不惟厥陰 。 少陰下利亦然 。 傷寒論謂脈緊下利 。 脈暴微 。 手足溫 。 利自愈 。 又謂下利手足不逆冷 。 反發熱者不死 。 是皆少陰下利者說也 。 非滯下之利 。 滯下則多熱 。 若更發熱 。 必難治 。

下利手足厥冷 。 無脈者 。 灸之不溫 。 若脈不還 。 反微喘者死 。 少陰負趺陽者為順也 。

〔衍義〕手足諸陽之本 。 十二經脈之所由起也 。 論曰 。 脈者血之府 。 氣主煦之 。 血主濡之 。 是氣司脈之動息 。 血充脈之形體也 。 血不自至 。 必氣以運之 。 氣即陽也 。 火也 。 若陰寒之氣盛 。 則陽火之氣衰 。 不能布散通於經脈 。 津液亦不行 。 聚而下利 。 所以脈無而手足冷矣 。 若殘陽尚根於中 。 未竭於臟者 。 則以艾灸接引孤宿之火 。 布散經脈 。 手足溫則生 。 其陽已絕於臟 。 止息呼吸之息 。 用艾灸之 。 無根之陽 。 反從艾火上炎 。 奔迫為喘而脫矣 。 故死 。 夫趺陽胃脈 。 土也 。 少陰腎脈 。 水也 。 負者 。 克也 。 若少陰受負於趺陽 。 是後天之陽尚存 。 陰寒猶可回也 。 仲景謂下利脈不出者屬少陰 。 灸少陰穴 。 此雖不言所灸之處 。 系厥陰證中 。 則必當灸厥陰之穴也 。

下利有微熱而渴 。 脈弱者令自愈 。

〔衍義〕此條亦在厥陰證中 。 以上條發熱下利觀之 。 若同而異 。 以脈弱數為陽復而陽勝 。 惟言不死耳 。 此脈獨弱 。 乃陰退陽復 。 在表作微熱 。 在裡作渴 。 終不與熱甚更勝者同 。 故曰自愈 。 雖然 。 病在乎審察毫釐 。 不惟熱有微甚 。 渴亦不可一途論也 。 如少陰傷寒五六日 。 自利而渴 。 小便白者 。 則為腎虛 。 引水自救 。 病之變端 。 豈一言可盡乎 。

下利脈數 。 有微熱汗出 。 令自愈 。 設脈緊 。 為未解 。

〔衍義〕厥陰證中 。 注謂下利陰證也 。 脈數陽病也 。 陰病見陽脈者生 。 微熱汗出 。 陰氣得通也 。 雖然 。 本經亦自有陰陽退復之義 。 何也 。 內經曰 。 厥陰之下 。 中見少陰厥陰者 。 兩陰交盡而陽乃復 。 陰是其本 。 陽是其標 。 從本則寒 。 從標則熱 。 所以厥陰不治標本 。 從乎中治 。 此下利者 。 是其本之陰寒過也 。 微熱是其標之陽火復也 。 復則內之陰邪 。 從而之表 。 發熱汗出而散 。 散則標本和 。 不治自愈 。 設脈緊 。 為寒勝 。 故未解 。

下利脈數而渴者 。 令自愈 。 設不瘥 。 必圊膿血 。 以有熱故也 。

〔衍義〕仲景少陰證中下利便膿血者 。 悉屬虛寒 。 以桃花湯主治 。 留聚者刺之 。 此厥陰圊膿血者何 。 蓋為脈數而有熱也 。 少陰桃花主者 。 脈必不數也 。 此數非先有熱 。 初因陰盛而後陽復勝之 。 故數 。 脈數而渴 。 令自愈 。 以陽復而可退其陰寒也 。 更不瘥 。 則是復之過 。 更勝其陰 。 逐陽熱而圊膿血也 。 非若上條微熱而渴 。 脈弱者 。 脈弱則熱不甚 。 不甚則不能更勝 。 惟與陰和而已 。 脈數下利又不止 。 故成協熱也 。

下利脈反弦 。 發熱身汗者自愈 。

〔衍義〕此脈初不弦 。 後乃弦 。 故曰脈反弦 。 弦者 。 必輕虛 。 春脈也 。 見少陽之氣升發矣 。 陽氣久為陰寒所覆 。 下陷聚液成利 。 一旦得升發之 。 攻其陰邪 。 從而之表 。 發汗而散 。 故利自愈 。 與上條脈數微熱汗出不同 。 其自表而解之義則同也 。

下利氣者 。 當利其小便 。

〔衍義〕下利氣者 。 氣與邪俱下也 。 由氣不化 。 以致水穀不分 。 並於下焦而成利 。 然陰前通則陽氣行 。 氣行則水穀分而利止矣 。

下利寸脈反浮數 。 尺中自澀者 。 必圊膿血 。

〔衍義〕此證傷寒厥陰篇中雲 。 寸以候陽 。 尺以候陰 。 陽為氣 。 陰為血 。 下利本屬陰寒之病 。 當脈沉 。 今反寸脈浮數 。 則是陽盛於上 。 而下不與陰和 。 陰血也 。 血不得與氣和 。 則不榮經 。 不藏於肝 。 則散入腸胃 。 故尺脈澀 。 血積為膿也 。 須用利而出之 。

下利清穀 。 不可攻其表 。 汗出必脹滿 。

〔衍義〕成注下利者 。 屬胃虛也 。 胃為津液之府 。 發汗亡液 。 故胃愈虛 。 必脹滿 。 固也 。 何仲景不敘陽明太陽病中 。 而敘於厥陰證 。 蓋有說焉 。 清穀非飧泄歟 。 內經曰 。 清氣在下 。 則生飧泄 。 清陽之氣 。 即蒼天之氣 。 自肝木而生 。 少陽主生氣者也 。 其氣當升發於上 。 若反入於下 。 則穀氣升轉不得舉矣 。 故食入則完出 。 清陽下陷 。 即少陽伏於厥陰之中 。 今不從厥陰起其少陽 。 乃反攻無辜之表 。 強發胃中谷氣之津液 。 故虛其胃而作脹滿也 。

〔補辯〕厥陰下利 。 與竟下利有別 。 何以名厥陰 。 以邪傳是經耳 。 經何以下利 。 以厥陰經雖非藏 。 由里行 。 故厥陰必下利也 。 厥陰下利 。 有本經現證 。 何謂不敘於太陽陽明病中 。 如二陽經亦有下利 。 此為協熱 。 乃先救里之說在 。 何先生亦昧此 。 下利脈沉而遲 。 其人面少赤 。 身有微熱 。 下利清穀者 。 必鬱冒汗出而解 。 病人必微厥 。 所以然者 。 其面戴陽 。 下虛故也 。

〔衍義〕成注 。 下利清穀 。 脈沉而遲 。 里有寒也 。 面少赤 。 身有微熱 。 表未解也 。 病人以下虛漸厥 。 表邪欲解 。 臨汗之時 。 以裡氣先虛 。 必鬱冒然後汗出而解 。 以余觀之 。 仲景敘六經形證 。 未嘗不由表而入里 。 豈可便以身微熱為表邪未解乎 。 寧知不因邪入厥陰也 。 厥陰氣化為裡寒 。 格陽於外而然也 。 裡寒則下利清穀 。 必微厥 。 陽格於外 。 則身微熱 。 格於上則面赤 。 故曰面戴陽而下虛 。 下虛者 。 為下無陽也 。 然陽欲復 。 必深入與陰爭 。 陰雖不得拒格 。 然猶散走發其陽 。 而陽不得宣通 。 怫熱神昏 。 故為鬱冒 。 鬱冒然後陽勝 。 而陰出為汗矣 。

下利後脈絕 。 手足厥冷 。 晬時脈還 。 手足溫者生 。 脈不還者死 。

〔衍義〕亦在厥陰證中 。 脈者氣血之候 。 下利脈絕 。 不惟無陽 。 亦且無陰 。 氣血養神者也 。 氣血亡 。 其脈亦絕 。 晬時復還 。 手足溫 。 此可見氣血暫息耳 。 故生 。 脈不還 。 則亡矣 。 故死 。 所謂生者非不治自生 。 救其氣血 。 止其利也 。 如前條無脈而厥 。 灸之者 。 亦是治之而生 。 又少陰下利清穀 。 手足厥逆 。 脈微欲絕者 。 以通脈四逆治 。 利止脈不出 。 加人參補正 。 以救其亡血 。 病有二經之異 。 然厥而無脈則一 。 此證利止 。 手足溫 。 脈還 。 始可治 。

下利腹脹滿 。 身體疼痛者 。 先溫其里 。 乃攻其表 。 溫里宜四逆湯 。 攻表宜桂枝湯 。

〔衍義〕出厥陰證中 。 蓋內有虛寒 。 故下利腹脹滿 。 表邪未解 。 故身體疼痛 。 以下利為重 。 先治其里 。 後治其表者 。 若傷寒論 。 太陽證 。 以醫下之 。 續得下利清穀身疼痛者 。 當先以四逆治其里 。 清便自調 。 然後以桂枝救其表 。 即此意 。

下利三部脈皆平 。 按之心下堅者 。 急下之 。 宜大承氣湯 。

〔衍義〕傷寒論 。 堅作硬 。 注曰 。 下利脈當微 。 今反和者 。 此為內實也 。 下利三部脈平 。 此非和平之平 。 氣下泄矣 。 或有宿食寒熱結於中焦 。 故硬則邪甚也 。 宜大承氣下之 。

下利脈遲而滑者 。 實也 。 利未欲止 。 急下之 。 宜大承氣湯 。

〔行義〕成注 。 脈遲者 。 食乾物得之 。 滑者穀氣實 。 脾胃不消水穀 。 以致下利者 。 與大承氣去宿食 。 利自止矣 。

下利脈反滑者 。 當有所去 。 下乃愈 。 宜大承氣湯 。

〔衍義〕下利 、 虛證也 。 脈滑 、 實證也 。 以下利而反見滑脈者 。 當有所去也 。 上章以內實而阻經氣 。 故兼遲 。 此乃滑動而欲去 。 故惟見滑 。 然皆有形之實證 。 故並用大承氣 。

下利已瘥 。 至其年月日時復發者 。 以病不盡故也 。 當下之 。 宜大承氣湯 。

〔衍義〕因四時之氣所感而為積者 。 必有所合之臟蓄之 。 病下利已 。 去不盡 。 非其時 。 則所感之臟氣不旺 。 故積伏而不動 。 再遇其時 。 則乘旺而動 。 動則下利自作 。 腸胃病積聚不盡 。 故當下之 。

下利譫語者 。 有燥屎也 。 小承氣湯主之 。

〔衍義〕傷寒論 。 凡譫語燥屎 。 悉在陽明 。 此獨出厥陰病 。 成注譫語燥屎為胃實 。 下利為腸虛 。 不言厥陰之由何也 。 嘗考陽明證無下利論 。 惟與少陽合病者有之 。 少陽木剋土而下利也 。 若自利 。 則為陽陷下 。 必死 。 然則傷寒以陽明無下利者 。 陽明乃兩陽合明屬熱 。 其手經更屬之燥金 。 經主合 。 於是燥熱易於閉結 。 津液易於耗竭 。 更遇邪熱入腑 。 熱甚為譫語 。 燥甚為屎結 。 故陽明無下利病也 。 今下利多出厥陰者 。 乃兩陰交盡之極而復升 。 如邪熱傳入於陰 。 屈而未得伸者 。 遂從其陰降而為下利矣 。 故下利證多少陰厥陰也 。 蓋陽明燥金屈其木 。 不得升 。 遂為厥陰下利之證 。 厥陰盡而變升者 。 又是蒼天之氣清淨 。 清氣貴乎發越 。 內經清氣在下 。 則飧泄也 。 在傷寒邪熱所傳言之 。 陽明無下利證 。 若經氣可屬者言之 。 則陽明病下利亦多矣 。 陽明與太陰為表裡 。 盡屬於濕 。 經曰 。 濕勝則濡泄 。 陽明又屬燥金 。 一臟一腑 。 亦常更勝 。 太陰勝則內外俱濕 。 故身重而瀉 。 陽明勝則燥熱鬱甚 。 亦宜有燥屎焉 。 不必外之傳熱而後有也 。 故宜下 。 豈獨傷寒已哉 。

下利便膿血者 。 桃花湯主之 。

桃花湯方

赤石脂（一斤半篩半銼）　乾薑（一兩）　粳米（一升）

上三味 。 以水七升 。 煮米熟去渣 。 內方寸匕 。 日三服 。 一服愈 。 止後服 。

〔衍義〕此少陰證 。 少陰腎水也 。 腎寒則水盛 。 與血相搏 。 滲入腸間 。 積久化腐 。 遂成便膿 。 成注 。 下焦不約而裡寒 。 用赤石脂寸匕 。 日三服 。 一服愈 。 即止 。 澀以固腸胃虛脫 。 乾薑散寒 。 粳米補胃 。 然赤石脂在血理血 。 在水理水 。 在脫則固 。 在澀則行 。 所以知其行泣也 。 本草用治難產 。 胎衣不下 。 乾薑非惟散寒 。 且能益寒止血 。 欲諸藥入腸胃 。 必粳米引之也 。 雖然 。 有不可固者 。 如雲便膿血者可利 。 利非行氣血乎 。 然氣血欲行者不可溫 。 溫者不可行 。 二者實相反 。 仲景兩出之 。 後人不可不審也 。 若成注陽明下利便膿血者 。 協熱也 。 豈陰經病盡屬臟寒 。 而不有其邪熱蓄之者乎 。 病邪相乘 。 不可一言窮矣 。 仲景不過互相舉例 。 以俟後人之消息處治耳 。

熱利下重者 。 白頭翁湯主之 。

白頭翁湯方

白頭翁（二兩）　黃連　黃柏　秦皮（各三兩）

上四味 。 以水七升 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 不愈再服 。

〔衍義〕此亦厥陰證中 。 成注 。 熱傷氣 。 氣虛不利 。 則後重 。 下焦虛 。 以絕苦之味堅之 。 雖然 。 後重不可概論 。 前條有下利沉弦者 。 下重 。 為氣虛寒不能升舉也 。 然亦有熱傷為氣滯閉塞者 。 有血虛者 。 有血泣者 。 大孔痛亦然 。 不獨氣虛不能升也 。 大率皆固燥氣外郁束斂所致 。 劉河間謂下利 。 由燥郁腸胃之外 。 濕聚腸胃之內 。 又謂血行則糞自止 。 氣行則後重除 。 解燥郁必分寒熱之微甚 。 熱微用辛溫以行氣 。 熱甚用苦寒以治熱 。 張子和歌曰 。 休治風 。 休治燥 。 治得火時風燥了 。 血虛補之 。 泣者行之 。 血調則氣和 。 氣和則鬱解 。 用苦寒以治燥 。 寧獨堅其下焦之虛乎 。 要略 。 於下利一證 。 獨引傷寒少陰厥陰二論為多 。 然其論中又先指何經 。 今則去其經與各部所病之原 。 將謂傷寒有傳變之故 。 雜病則不問其傳否 。 隨所病處而云故耳 。 產後下利虛極 。 亦用白頭翁湯者 。 可概見矣 。

下利後更煩 。 按之心下濡者 。 為虛煩也 。 梔子豉湯主之 。

梔子豉湯方

梔子（十四枚炒）　香豉（四合綿裹）

上二味 。 以水四升 。 先煮梔子湯二升半 。 內豉 。 煮取一升半 。 去滓 。 分二服 。 進一服 。 得吐則止 。

〔衍義〕傷寒論 。 太陽病 。 用藥下後而虛煩者 。 仍敘太陽證中 。 此必自下利虛煩 。 不由他故 。 注故敘厥陰證中 。 雖有二經之異 。 然熱乘虛入客 。 病煩則一 。 皆用梔豉湯之苦 。 吐其客熱也 。

下利清穀 。 裡寒外熱 。 汗出而厥者 。 通脈四逆湯主之 。

通脈四逆湯方

甘草（二兩）　乾薑（三兩）　附子（一枚生用）　蔥白（四莖）

上四味 。 以水三升 。 煮取一升二合 。 去滓 。 分溫再服 。

〔衍義〕裡寒外熱 。 格陽於外也 。 陽不得內和 。 故下利清穀 。 陰不得外和 。 故發身熱 。 凡汗出於陰 。 陽氣和則熱解 。 此出於相格 。 故熱不去而陽氣反虛 。 不能布於手足 。 而厥不止者死 。 發熱汗不止者亦死 。 此二證兼之 。 猶可治者 。 為其厥未至陽絕 。 汗未至陰脫也 。 方見解明理論矣 。 然尚有可言者 。 附子之熱 。 走而不止 。 通行經脈 。 自里達表 。 以至手足 。 汗止治厥也 。 乾薑之熱 。 止而不走 。 內守腑臟 。 消穀養正 。 溫補中氣 。 以和陰陽 。 解其拒格 。 更調二藥之走止 。 合適其用也 。

下利肺痛 。 紫參湯主之 。

紫參湯方

紫參（半斤）　甘草（三兩）

上二味 。 以水五升 。 先煮紫參取二升 。 內甘草 。 煮取一升半 。 分溫三服 。

〔衍義〕下利 。 腸胃病也 。 乃云肺病何哉 。 此大腸與肺合故也 。 大抵腸中積聚 。 則肺氣不行 。 肺有所積 。 大腸亦不固 。 二害互為病 。 大腸病 。 而氣塞於肺者痛 。 肺有積者亦痛 。 痛必通用 。 紫參 。 本草謂主心腹積聚 。 療腸胃中熱積 。 九竅可通 。 大小腸可利 。 逐其陳 。 開其道 。 佐以甘草 。 和其中外 。 氣通則愈 。 積去則利止 。 注云非仲景方 。 以紫參非仲景常用也 。

氣利 。 訶黎勒散主之 。

訶黎勒方

訶黎勒（十枚煨）

上一味為散 。 粥飲和 ， 頓服 。

〔衍義〕治病有輕重 。 前言氣利 。 惟通小便 。 此乃通大便 。 蓋氣結處 。 陰陽不同 。 舉此二者為例 。 六經皆得結而為利 。 各有陰陽也 。 訶黎勒有通有澀 。 通以下涎 。 消宿食 。 破結氣 。 澀以固腸脫 。 佐以粥飲引腸胃 。 更補虛也 。