卷四

瘧病脈證並治第四

（證二條方六首）

師曰 。 瘧脈自弦 。 弦數者多熱 。 弦遲者多寒 。 弦小緊者下之瘥 。 弦遲者可溫之 。 弦緊者可發汗針灸也 。 浮大者可吐之 。 弦數者風發也 。 以飲食消息止之 。

〔衍義〕今觀此篇 。 雖未盡內經諸篇論瘧之詳 。 然亦取其一二立方以明其治 。 此條敘脈 。 固亦未盡瘧脈之變 。 然舉其自弦 。 則自之一字 。 已該其脈之要 。 何則 。 弦者 。 少陽甲木之象也 。 瘧邪客於榮氣之間 。 與衛氣合而病作 。 寒熱者 。 正隸少陽半表半裡之分 。 所以少陽為瘧之舍 。 故弦乃瘧疾之本脈也 。 於是少陽引邪退而就陰 。 陰則寒 。 寒則遲 。 進而就陽 。 陽則熱 。 熱則數 。 寒用溫而熱用涼可知矣 。 此明表裡進退 。 乘其虛實而調之者也 。 復言小緊與弦緊汗下之者 。 此又明表裡之有實邪而攻之者也 。 浮大者 。 以明病不在表裡而在上者也 。 非若內經之謂瘧脈大虛者 。 斯因其浮而用吐也 。 弦數風發者 。 非前多熱之所云 。 乃更論其熱之變 。 而木從火則風生 。 風得火則旺 。 旺則剋土 。 火發木淫 。 必先實脾 。 實脾莫如資以飲食消息寒涼之味以止之 。 此乃明其病在中者也 。 仲景凡一言一字皆立準繩 。 學者詳之 。

嘉言云 。 即梨汁蔗漿 。 生津止渴之屬 。

病瘧以月一日發 。 當以十五日愈設不瘥 。 當月盡解 。 如其不瘥當云何 。 師曰 。 此結為癥瘕 。 名曰瘧母 。 急治之 。 宜鱉甲煎丸 。

鱉甲煎丸方

鱉甲（十一分炙）　烏扇（三分燒）　黃芩（三分）　柴胡（六分）　鼠婦（三分熬）　乾薑（三分）　大黃（三分）　芍藥（五分）　桂枝（三分）　葶藶（一分熬）　石韋（三分去毛）　厚朴（三分）　牡丹皮（五分）　瞿麥（二分）　紫葳（三分）　半夏（一分）　人參（一分）　䗪蟲（五分熬）　阿膠（三分炙）　蜂窠（四分炙）　赤硝（十二分）　蜣蜋（六分熬）　桃仁（二分）

上二十三味為末 。 取煅灶下灰一斗 。 清酒一斛五斗 。 浸灰 。 候酒盡一半 。 著鱉甲於中 。 煮令泛爛如膠漆 。 絞取汁 。 內諸藥 。 煎為丸 。 如梧子大 。 空心服七丸 。 日三服 。 千金方用鱉甲十二片 。 又有海藻三分 。 大戟一分 。 䗪蟲五分 。 無鼠婦 、 赤硝二味 。 以鱉甲煎和諸藥為丸 。

〔衍義〕內經云 。 天度者 。 所以制日月之行也 。 氣數者 。 所以紀化生之用也 。 五日為一候 。 三候為一氣 。 然人之三陰三陽 。 上奉之而為之應焉 。 是瘧有發於月一日者 。 至十五日則一氣終 。 人氣亦更 。 故瘧氣隨變而散 。 設有未愈 。 則至月盡又歷第二氣 。 終其天之月 。 以應人之血 。 月再生魄 。 血亦更新 。 邪當從其更新而解矣 。 若又不愈 。 則是榮氣內著 。 不得流行與日月度數相應 。 而肝藏血 。 血並其邪歸之於肝 。 是以瘧母多結左脅下 。 由是用柴胡行氣 。 鱉甲破血為君 。 餘二十一味 。 佐之行血 、 補血 、 散結 、 導滯而已 。 雖然 。 天人氣候之相應者 。 大法如是 。 然人之稟質有強弱 。 邪中有重輕 。 質弱邪重 。 雖不內結瘧母 。 亦至連月者有之 。 質強邪輕 。 不待一候即瘥者 。 亦有之 。 然仲景此論 。 補內經未言耳 。 （二錢五分為一分）

師曰 。 陰氣孤絕 。 陽氣獨發 。 則熱而少氣煩冤 。 手足熱而欲嘔 。 名曰癉瘧 。 若但熱不寒者 。 邪氣內藏於心 。 外舍分肉之間 。 令人消爍肌肉 。

〔衍義〕內經云 。 但熱而不寒者 。 陰氣先絕 。 陽氣獨發 。 則熱而少氣煩冤 。 手足熱而欲嘔 。 名曰癉瘧 。 又云 。 肺素有熱 。 氣盛於身 。 因又用力 。 風寒舍於分肉之間而發 。 發則陽氣盛 。 盛而不衰 。 其氣不及於陰 。 故但熱而不寒 。 氣內藏於心 。 而外舍於分肉之間 。 令人消爍肌肉 。 故命曰癉瘧 。 此二者 。 一為先傷於風 。 一為肺素有熱 。 所感之邪雖不一 。 然病是陽盛 。 又內經之陽盛逢風 。 兩陽相得而陰氣虛少 。 少水不能制盛火 。 而陽獨治 。 此熱如火 。 當爍肉也 。 由是觀之 。 瘧之寒熱更作 。 因陰陽之氣 。 互為爭並 。 若陰衰少 。 則離絕真陽 。 先自退處 。 不與之並 。 而陽亦不並於陰 。 故陽獨發 。 但熱而已 。 此總論二者之癉瘧 。 其少氣煩冤 。 肺主氣 。 肺受火抑故也 。 手足熱者 。 陽主四肢 。 陽盛則四肢熱也 。 欲嘔者 。 火邪上衝 。 胃氣逆也 。 內藏於心者 。 心乃五臟陽火之主 。 故陽盛則直隸而藏之 。 外舍分肉之間也 。 消爍肌肉者 。 消萬物者莫甚於火 。 火甚則肌肉爍矣 。 然此條固無治法 。 自後條除溫瘧者觀之 。 亦可治此癉瘧也 。 何則 。 白虎湯 。 退熱藥也 。 分肉四肢 。 肉屬脾胃 。 非切於其所舍者乎 。 又瀉肺火 。 非救其少氣煩冤者乎 。 設其別有兼證 。 豈不可推加桂之例以加別藥乎 。 仲景於此 。 雖不言方治 。 蓋可知矣 。 凡立一法 。 則足以比類用之 。 雖然 。 自其陰氣孤絕一語觀之 。 又足有可論者 。 夫陰陽之在身者 。 血與氣也 。 水與火也 。 內屬乎心與腎也 。 而寒本於陰 。 熱本於陽以寒治熱 。 固可退陽而回陰也 。 然治病有輕重 。 豈一法而盡哉 。 小熱之氣 。 涼以取之 。 大熱之氣 。 瀉之於內 。 或反佐以取之 。 取之不衰 。 求其屬以衰之 。 謂壯水之主 。 以消陽光也 。

溫瘧者 。 其脈如平 。 身無寒 。 但熱 。 骨節疼痛 。 時嘔 。 白虎加桂枝湯主之 。

白虎加桂枝湯方

知母（六兩）　甘草（二兩炙）　石膏（半斤）　粳米（二合）　桂枝（去皮三兩）

上銼末 。 每五錢 。 水一盞半 。 煎至八分 。 去滓 。 溫服汗出愈 。

〔衍義〕內經名溫瘧 。 亦有二 。 一者謂先傷風 。 後傷寒 。 風 、 陽也 。 故先熱後寒 。 一者為冬感風寒 。 藏於骨髓之中 。 至春夏邪與汗出 。 故病藏於腎 。 先從內出之外 。 寒則氣復反入 。 是亦先熱後寒 。 二者之溫瘧 。 則皆有陰陽往來寒熱之證 。 而此之無寒但熱 。 亦謂之溫瘧 。 似與內經不侔 。 然繹其義 。 一皆以邪瘧為重而名之 。 夫陰不與陽爭 。 故無寒 。 骨節皆痹 。 不與陽通 。 則疼痛 。 火氣上逆則時嘔 。 用白虎治其陽盛也 。 加桂療骨節痹痛 。 通血脈 。 散瘧邪 。 和陰陽以取汗也 。

瘧多寒者 。 名曰牡瘧 。 蜀漆散主之 。

蜀漆散方

蜀漆（洗去腥）　雲母（燒二日夜）　龍骨（等分）

上三味 。 杵為散 。 未發前以漿水服半錢匕 。 溫瘧加蜀漆半分 。 臨發時服一錢匕 。 （一方雲母作雲實）

〔衍義〕心者牡臟也 。 邪在心而成瘧 。 故曰牡瘧 。 何以言之 。 心肺居上 。 陽也 。 而心乃陽中之陽 。 今邪氣結伏心下 。 則心虛 。 內經曰 。 心虛者熱收於內 。 則陽氣不行於外 。 故外寒 。 積聚津液以成痰 。 是以牡瘧反多寒也 。 用蜀漆和漿水以吐所結痰邪 。 龍骨以療氣伏心下者 。 雲母安臟補虛 。 以除內收之熱 。 若夫溫瘧亦用是 。 少加蜀漆治者 。 亦為邪氣結伏在心下 。 致傷氣而不入於陰 。 反獨盛在外 。 以成熱而不寒 。 故亦以此去其所結也 。

牡蠣湯治牡瘧方

牡蠣（四兩熬）　麻黃（去節四兩）　甘草（二兩）　蜀漆（三兩）

上四味 。 以水八升 。 先煮蜀漆 、 麻黃 。 去上沫 。 得六升 。 內諸藥 。 煮取二升 。 溫服一升 。 若吐則勿更服 。

〔衍義〕此與前牡瘧名同 。 故治亦同 。 略以有初感寒邪為異 。 牡蠣者 。 能軟堅消結 。 除滯血 。 今更佐之蜀漆 。 以理心下所結之邪 。 而甘草佐麻黃 。 非獨散寒 。 且可發越陽氣而通於外 。 陽通結去 。 其病即瘥 。

柴胡去半夏加栝蔞湯 治瘧病發渴者 。 亦治勞瘧 。

柴胡（八兩）　人參　黃芩　甘草（各三兩）　栝蔞根（四兩）　生薑（二兩）　大棗（十二枚）

上七味 。 以水一斗二升 。 煮取六升 。 去滓 。 再煎 。 取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

嘉言云 。 渴雖陽明津竭 。 而所以致陽明津竭者 。 全是少陽之邪 。 故即小柴胡去半夏加栝蔞也 。

〔衍義〕內經謂渴者刺足少陽 。 此證胃土被木火之傷 。 則津液涸而燥渴 。 故用柴胡 、 黃芩治木火 。 人參 、 甘草補胃 。 栝蔞生津益燥 。 薑棗發越榮衛 。 若勞瘧由木火盛 。 榮衛衰 。 津液竭者 。 亦治以此 。

柴胡桂薑湯 治瘧寒多 。 微有熱 。 或但寒不熱 。 服一劑如神 。

柴胡（半斤）　桂枝（三兩去皮）　乾薑（二兩）　栝蔞根（四兩）　黃芩（三兩）　牡蠣（二兩熬）　甘草（二兩炙）

上七味 。 以水一斗二升 。 煮取六升 。 去滓 。 再煎 。 取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 初服微煩 。 復服 。 汗出便愈 。

〔衍義〕是瘧也 。 以寒多言之 。 若與牡瘧相類 。 以藥論之 。 則非也 。 牡瘧邪客心下 。 此風寒濕痹於肌表 。 肌表行陽以溫分肉 。 痹則陽氣不得通於外 。 遂鬱伏於榮血之間 。 半表半裡之分也 。 陽化氣熱 。 血滯成瘀 。 著於其處 。 遇衛氣行陽二十五度及之則病作 。 其邪之入榮者 。 既無外出之勢 。 而榮之素痹者 。 亦不出而與陽爭 。 故少熱或無熱也 。 是用柴胡為君 。 發其鬱伏之陽 。 佐以桂枝 、 乾薑 。 散其肌表之痹 。 栝蔞根 、 牡蠣為臣 。 除留熱 。 消瘀血 。 佐以黃芩助柴胡 。 治半表裡 。 甘草以和諸藥 。 調陰陽也 。 得汗則痹邪散 。 血熱行而病瘥耳 。

瘧疾總論

（揚俊）謂人之瘧證 。 由外邪之入 。 每伏於半表半里 。 入而與陰爭則寒 。 出而與陽爭則熱 。 故寒熱往來主少陽 。 謂兼他經證則有之 。 謂全不涉少陽 。 則無是理也 。 仲景曰 。 脈自弦 。 正以或數或遲 。 或小緊 。 或浮大 。 皆未可定 。 要必兼弦 。 弦為少陽脈也 。 夫邪犯少陽 。 與衛氣並居 。 衛實晝行於陽 。 夜行於陰 。 故邪得陽而外出 。 得陰而內搏 。 內外相搏 。 是以日作 。 若氣之舍深 。 內搏於陰 。 陽氣獨發 。 陰氣內著 。 陰與陽爭不得出 。 是以間日而作也 。 然則偏陰多寒 。 偏陽多熱 。 其純熱無寒而為癉為溫 。 純寒無熱而為牡 。 莫不自少陽而造其極偏 。 補偏救弊 。 必從少陽之界 。 使邪去而陰陽適歸於和而後愈也 。 蓋補救之道 。 非藥不可 。 乃仲景復云 。 弦數者風發 。 以飲食消息之 。 抑又何耶 。 數為熱 。 熱極則風生 。 勢必肝木侮土而傳以不勝 。 遂坐耗胃家之津 。 陽愈偏而不復 。 是未可徒求之藥也 。 須以飲食消息而止其熱 。 即梨汁 、 蔗漿 。 生津止渴之屬 。 正內經謂風淫於內 。 治以甘寒之旨耳 。 不然 。 其熱之移於胃者 。 必上熏心肺 。 少氣煩冤而心肺病 。 手心熱 。 欲嘔 。 而胃亦自病 。 人豈能堪之耶 。 故知消息以止入胃之邪 。 真聖法也 。 然仲景之法 。 亦不越內經 。 經謂瘧脈緩大虛 。 便宜用藥 。 又謂虛者不宜用針 。 以甘藥調之 。 即此意也 。 夫溫瘧其脈平 。 無寒但熱 。 骨節疼煩 。 時嘔 。 白虎加桂枝 。 如內經言溫瘧有二 。 俱先熱後寒 。 非但熱不寒 。 有似癉瘧而實不同也 。 癉瘧兩陽合邪 。 上熏心肺 。 肺主氣者 。 少氣煩冤 。 則心主脈者 。 陽盛脈促 。 津虧脈代 。 從可推矣 。 溫瘧脈如平人 。 則邪未合而津未傷 。 其所以但熱而不寒者 。 以其人素有癉氣 。 榮衛不調 。 故瘧之發於陽 。 不入於陰 。 即入而陰不受 。 所以骨節煩疼 。 時嘔 。 邪氣捍格之狀 。 有如此者 。 惟用桂枝加於白虎中 。 既有以去陽邪 。 復有以通榮衛 。 斯陰陽和 。 血脈通 。 得汗而愈矣 。 然桂枝陽藥也 。 何以用於只熱不寒之證 。 不知用白虎以大清氣分之熱 。 即少加桂枝以通榮衛 。 未為不可也 。 至若內經所稱先熱後寒之溫瘧 。 一者先傷於風 。 後傷於寒 。 發時先陽後陰 。 故先熱後寒也 。 其一為冬感風寒 。 深藏骨髓 。 內舍於腎至春夏時令 。 大熱而始發 。 邪從腎出之於外 。 俟熱勢少衰 。 復返於腎 。 而陰精與之相持 。 乃始為寒 。 設不知壯水之主 。 以急救其陰 。 十數發而陰盡矣 。 若多寒者曰牡瘧 。 非純寒無熱也 。 多寒者 。 如十分之中七八分也 。 夫邪伏於心下 。 適在膻中心包之位 。 心為陽 。 陽邪從之 。 則心經虛 。 曰心虛者 。 熱收於內 。 既收其邪 。 不易外出 。 此寒多之一因也 。 邪入心包 。 君主之官震恐 。 周身津液悉力內助 。 遂使所受之邪 。 為外圍而不得出 。 又多寒之一因也 。 心為牡臟 。 故以名瘧 。 治用蜀漆散 。 和漿水吐其心下結伏之邪 。 則內陷之邪與之俱出 。 一舉而蕩逐無餘矣 。 夫蜀漆常山苗也 。 常山善吐 。 何故不即用之 。 而必取意於其苗者何居 。 苗性輕揚 。 入重陽之界 。 引拔其邪 。 合之龍骨鎮心寧神 。 蠲除伏氣 。 雲母安臟補虛 。 媚茲君主 。 仲景煉石補天之功也 。 乃溫瘧亦用此方 。 更加蜀漆 。 以取快吐者 。 正以一吐則結伏之邪盡開 。 而周身之癉者通 。 榮衛並可藉以無忤 。 是又以吐法為和法者也 。 豈牡與溫證有相反 。 而必以方為異處耶 。 即如仲景治瘧病發渴 。 謂亦治勞瘧 。 乃出柴胡去半夏加栝蔞方 。 明系小柴胡湯 。 渴者加栝蔞根 。 去半夏 。 為一定之法 。 蓋以弦為少陽之脈 。 寒熱不外半表半裡 。 故渴雖陽明津竭 。 而所以致陽明津竭者 。 全是少陽之邪 。 且內經刺法篇云 。 渴者 。 取之少陽 。 非以其木火之勢劫奪胃津而然耶 。 夫瘧邪進退於少陽 。 亦即以此方進退以施其巧 。 誠如趙先生所注藥性 。 故曰亦可以治勞瘧也 。 假如寒多微有熱者 。 又或但寒少頃而不熱者 。 又主柴胡桂薑湯 。 且云服之如神 。 觀其證或有似於牡瘧 。 而微甚則大不同 。 故仲景不立論 。 且云如神 。 知其邪之輕且淺矣 。 誠以衛即表也 。 榮即里也 。 胸中之陽散行於分肉之間 。 今因邪氣痹之 。 則外衛之陽反鬱伏於內守之陰 。 而血之痹者 。 愈結而不散 。 遇衛氣之行陽而病發 。 則其邪之入榮 。 既無外出之勢 。 而榮之素痹者 。 亦不出而與陽爭 。 所以多寒少熱 。 或但寒無熱 。 有如此也 。 小柴胡湯本隨邪之進退以為進退者 。 加桂枝 、 乾薑 。 則進而從陽 。 痹著之邪 。 可以開已 。 況加牡蠣以攻其堅 。 以破其結 。 陰陽不可豁然而汗解乎 。 故曰服一劑如神也 。 然則加芩連之寒 。 以退而從陰 。 不又可於茲悟耶 。 餘本仲景之義 。 並集嘉言之議 。 合而為論 。 以為善治瘧者一助云爾 。