卷第三

此一卷論表裡 。 治傷寒 。 須辨表裡 。 表裡不分 。 汗下差誤 。 古人所以云桂枝下咽 。 陽盛即斃 。 承氣入胃 。 陰盛以亡 。 傷寒有表證 。 有里證 。 有半在表半在裡 。 有表裡兩證俱見 。 有無表裡證 。 在表宜汗 。 在裡宜下 。 半在裡半在表宜和解 。 表裡俱見 。 隨證滲泄 。 無表裡證 。 用大柴胡湯下之 。 （正方三十）又四逆湯（正七十五）證 。 有先溫里乃發表 。 桂枝湯（正方一）證 。 有先解表乃攻裡 。 仲景云 。 下利清穀 。 身體疼痛 。 急當救里 。 身體疼痛 。 清便自調 。 急當救表 。 如響應桴 。 間不容櫛 。 非特此也 。 均是發熱 。 身熱不渴為表有熱 。 小柴胡加桂主之 。 （正二十九）厥而脈滑為里有熱 。 白虎加人參主之 。 （正六十五）（黃帝所謂發表不遠熱 。 攻裡不遠寒也）均是水氣乾嘔 。 微利發熱而咳為表有水 。 小青龍加蕘花主之 。 （正三十六）身體涼 。 表證罷 。 咳而脅下痛為里有水 。 十棗湯主之 。 （正八十九）均是惡寒發熱而惡寒者 。 發於陽也 。 麻黃桂枝小柴胡主之 。 （無麻黃桂枝小柴胡湯 。 只有柴胡桂枝湯 。 見正方三十一）無熱而惡寒者發於陰也 。 附子四逆湯主之 。 （正七十五）均是身體痛 。 脈浮發熱頭疼身體痛者為表未解 。 麻黃湯主之 。 （正二十）脈沉自利身體痛者為里不和 。 四逆湯主之（正七十五） 。 以此觀之 。 仲景之於表裡亦詳矣 。 學者宜深究之 。 雖然 。 傷寒六七日 。 目中不了了 。 無表裡證 。 脈雖浮亦有下之者 。 少陰病二三日無陽證 。 亦有發汗者 。 非表裡之所能拘 。 又不可不知也 。

（十三）問表證

發熱惡寒 。 身體痛而脈浮者 。 表證也 。 （浮 。 表陽也 。 其脈按之不足 。 舉之有餘 。 素問云 。 寸口脈浮而盛 。 曰病在外 。 寸口脈沉而緊 。 曰病在中 。 仲景云 。 脈浮者病在表 。 可發汗 。 又曰表有病者 。 脈當浮 。 又曰 。 結胸證脈浮者不可下 。 則知脈浮者表證也）表證者 。 惡寒是也 。 惡寒者 。 表之虛 。 此屬太陽 。 宜汗之 。 然傷寒發表 。 須當隨病輕重而汗之 。 故仲景有發汗者 。 有和解之者 。 兼四時發汗 。 亦自不同 。 。 春不可大發汗 。 以陽氣尚弱 。 不可亟奪 。 使陰氣勝於時 。 天寒初解 。 營衛腠理緩 。 可用小柴胡湯（正二十九）之類 。 。 冬不可汗者 。 以陽氣伏藏 。 不可妄擾 。 不問傷寒中風 。 以輕藥解利之 。 傷寒無汗者 。 只與桂枝麻黃各半湯 。 （正方二）傷風有汗 。 只與柴胡桂枝湯 。 （正三十一）或得少汗而解 。 或無汗自解 。 （病勢甚者不拘此） 。 夏月天氣大熱 。 玄府開 。 脈洪大 。 宜正發汗 。 但不可用麻黃桂枝熱性藥 。 須是桂枝麻黃湯加黃芩石膏知母升麻也 。 （加減法在第十二卷藥方中）夏月有桂枝麻黃證 。 不加黃芩輩服之 。 轉助熱氣 。 便發黃斑出也 。 白虎湯雖可用 。 然治中暑與汗後一解表藥耳 。 一白虎未能驅逐表邪 。 況夏月陰氣在內 。 或患熱病而氣虛人 。 妄投白虎 。 往往有成結胸者 。 以白虎性寒 。 非治傷寒藥也 。 。 凡發汗欲令手足俱周 。 濈濈然一時許為佳 。 不欲如水淋漓 。 服湯中病即止 。 不必盡劑 。 然發汗 。 須如常覆腰以上 。 厚衣覆腰以下 。 蓋腰以上流漓 。 而腰以下至足心微潤 。 病終不解 。 凡發汗病證仍在者 。 三日內可二三汗之 。 令腰腳周遍為度 。 。 又問三陰有可汗者乎 。 陰病不當發汗 。 發汗即動經 。 然太陰脈浮 。 少陰發熱 。 亦須微微取汗 。 但不正發汗耳 。 大抵風寒中人與營衛俱薄而發熱 。 又未曾行諸汗藥 。 雖無陽證 。 須少汗解逐之 。 王叔和云 。 表中風寒 。 入里則不消 。 故知初病脈沉細數 。 雖里不消 。 本表中風寒 。 須宜溫覆少汗而解 。 仲景太陰證脈浮可汗 。 宜桂枝湯 。 （正方一）少陰病發熱脈沉 。 宜麻黃細辛附子湯 。 （正二十三）少陰二三日 。 常見少陰證 。 無陽證者 。 宜麻黃附子甘草湯（正二十二）微發汗 。 皆陰證表藥也 。 要知脈沉細數 。 病在裡不可發汗 。 此大略之言耳 。 脈應里而發熱在表 。 宜以小辛之藥取微汗而溫散也 。 。 大抵傷寒太陽證發熱惡寒 。 宜發其汗 。 然熱多寒少 。 其脈微弱 。 或尺脈遲者 。 不可表也 。 太陽病發熱惡寒 。 熱多寒少 。 脈微弱者 。 此無陽也 。 不可發汗 。 宜桂枝二越婢一湯 。 （正方四）尺脈遲者 。 血少也 。 先以小建中加黃耆湯 。 （正三十七）以養其血 。 晬時用小柴胡桂枝二越婢一湯 。 小分劑以和解之其人當汗而衄血下血者 。 不可表也 。 （太陽病脈浮而緊 。 發熱身無汗 。 自衄者愈 。 不可汗 。 汗出必額上陷脈緊急 。 直視不得瞬 。 又云 。 太陽病不解 。 熱結膀胱 。 其人如狂 。 血自下 。 下者愈 。 不愈宜桂枝湯 。 正方一）壞病者 。 不可表也 。 太陽病三日 。 已發汗 。 若吐若下若溫針仍不解者 。 為壞病 。 桂枝不中與也 。 當犯何逆 。 隨證治之 。 又云太陽病不解 。 傳入少陽者 。 脅下硬滿 。 乾嘔不能食 。 往來寒熱 。 尚未吐下 。 脈沉緊者 。 與小柴胡湯 。 （正二十九）若已吐下發汗 。 柴胡證罷 。 此為壞病 。 知犯何逆 。 以法治之 。 婦人經水適來者 。 不可表也 。 （婦人病經水適下而發其汗 。 則鬱冒不知人 。 此病為表裡俱虛 。 故令鬱冒也）風溫者 。 不可表也 。 脈尺寸俱浮 。 頭疼身熱常自汗 。 體重 。 其息必喘 。 其形不仁 。 嘿嘿但欲眠者 。 風溫證也 。 復發其汗者死 。 宜葳蕤湯 。 （雜四十五）濕溫者 。 不可表也 。 兩脛逆冷 。 胸腹滿 。 頭目痛苦妄言 。 必多汗者 。 濕溫證也 。 不可發汗 。 發汗者 。 名曰重暍 。 如此死者醫殺之耳 。 宜桂附湯（正十七） 、 白虎加蒼朮湯 。 （雜一百十七）虛煩者 。 不可表也 。 諸虛煩熱與傷寒相似 。 然不惡寒 。 身不疼 。 故知非傷寒也 。 不可發汗 。 頭不痛 。 脈不緊 。 故知非裡實也 。 不可下 。 宜服竹葉湯 。 （正九十五）病人腹間左右上下有築觸動氣者 。 不可表也 。 動氣在左 。 不可發汗 。 發汗則頭眩 。 汗不止 。 筋惕肉瞤 。 此為逆難治 。 先服防風白朮牡蠣湯 。 （雜方二）汗止 。 次當服建中湯 。 （正三十七）動氣在右 。 不可發汗 。 發汗則衄而渴 。 心苦煩 。 飲則吐水 。 先服五苓散一二服 。 （正六十六）次服竹葉湯 。 動氣在下不可發汗 。 發汗則氣上衝 。 正在心端 。 宜服李根湯 。 （雜方三）動氣在下 。 不可發汗 。 發汗則無汗 。 心中大煩（雜方四） 。 骨節疼煩 。 目暈惡寒 。 食即反吐 。 谷不得化 。 先服大橘皮湯 。 （雜方四）吐止後 。 服小建中湯（正三十七）以此見古人慎用表藥如此 。

（十四）問里證

不惡寒 。 反惡熱 。 手掌心並腋下濈濈汗出 。 胃中乾涸 。 燥糞結聚 。 潮熱 。 大便硬 。 小便如常 。 腹滿而喘 。 或譫語 。 脈沉而滑者 。 里證也 。 （仲景云 。 手足濈然汗出者 。 此大便已硬也 。 傷寒欲下而小便少 。 手足心並腋下不滋潤者 。 不可攻也）里證者 。 （內熱是也 。 內熱者 。 里之弱）此屬陽明也 。 宜下之 。 。 傷寒始發熱惡寒 。 今汗後不惡寒 。 但倍發熱而躁 。 始脈浮大 。 今脈洪實 。 或沉細數 。 始惺靜 。 今狂語 。 此為胃實陽盛 。 再汗即死 。 須下之即愈 。 。 亦有始得病 。 便變陽盛之證 。 須便下之 。 不可拘以日數 。 。 更有心胸連臍腹大段疰悶 。 腹中疼 。 坐臥不安 。 冒悶喘急極者 。 亦不候他證 。 便下之 。 凡大便秘 。 妨悶恐尚有表證者 。 亦須少少飲小承氣湯（正四十二）微解之 。 不可過多 。 令大泄也失下則氣血不通 。 四肢便厥 。 醫人不知 。 反疑是陰厥 。 復進熱藥 。 禍如反掌 。 不可不察也 。 。 又問三陰有可下者乎 。 三陰大約可溫 。 然須有積證方可也 。 何謂積證 。 太陰腹滿時痛 。 桂枝加芍藥湯（正十二）痛甚者桂枝加大黃湯 。 （正十三）少陰口燥咽乾 。 或腹滿不大便 。 或下利清水 。 心下痛 。 皆積證也 。 仲景云 。 少陰病得之二三日口燥咽乾者 。 急下之 。 宜大承氣湯（正四十一） 。 少陰病自利清水 。 心下痛 。 口乾者 。 宜大承氣湯 。 少陰病六七日腹滿不大便者 。 宜大承氣湯也 。 下證悉具 。 服湯已 。 更衣者 。 止後服 。 不爾盡劑服之 。 （更衣謂病人服承氣湯後得下利 。 故勿與也）下後慎不中服補藥 。 孫真人云 。 服大承氣湯 。 得利瘥 。 慎不中服補藥也 。 熱氣得補覆成 。 更復下之 。 是重困也 。 宜消息安養之 。 。 大抵傷寒最慎於下 。 若表證未罷 。 不可亂投湯劑 。 虛其胃氣 。 （仲景云 。 表解而內不消 。 非大滿 。 猶生寒熱 。 則病不除也 。 表已解而內不消 。 大滿大實 。 堅有燥屎 。 乃可下之 。 雖四五日不能為禍 。 若不宜下而便攻之 。 內虛熱入 。 協熱遂利 。 煩躁諸變 。 不可勝數 。 輕者困篤 。 重者必死矣 。 古人所以傷寒有承氣之戒）脈浮者 。 不可下 。 （仲景云 。 脈浮者 。 病在表 。 可發其汗 。 應汗而下 。 為懊憹 。 為痞 。 為結胸）脈虛細者 。 不可下 。 （王叔和云 。 脈微不可吐 。 虛細不可下）惡寒者不可下 。 （惡寒者 。 表之虛 。 雖是陽明證 。 尚惡寒 。 即與太陽合病 。 屬表 。 可發其汗 。 少陰惡寒 。 當溫之）嘔吐者 。 不可下 。 仲景云 。 嘔多雖有陽明證 。 不可下 。 陽明病脅下硬滿 。 不大便而嘔 。 舌上白苔者 。 宜與小柴胡湯 。 （正二十九）上焦得通 。 津液得下 。 胃氣因和 。 身濈然汗出 。 得屎而解 。 不轉失氣者 。 不可下 。 轉失氣 。 今人所謂下泄也 。 傷寒論云 。 陽明病 。 不大便六七日 。 恐有燥屎 。 欲知之法 。 少與小承氣湯 。 腹中轉失氣者 。 此有燥屎也 。 乃可攻之 。 若不轉失氣者 。 此但頭硬後必溏 。 不可攻之 。 攻之必脹滿不能食也 。 又云 。 陽明病譫語 。 發潮熱 。 脈滑而疾者 。 小承氣湯主之 。 （正四十二）因與小承氣湯一升 。 腹中轉失氣者 。 更服一升 。 若不轉失氣者 。 勿更與之 。 仲景無治法 。 今詳 。 宜與小柴胡湯 。 （正二十九）明日又不大便 。 脈反微澀者 。 裡虛也 。 為難治 。 仲景亦無治法 。 宜與黃耆建中湯 。 大便堅 。 小便數 。 不可用承氣湯攻之 。 趺陽脈浮而澀 。 浮則胃氣強 。 澀則小便數 。 浮澀相搏 。 大便則硬 。 其脾為約 。 麻子仁丸主之（正九十二） 。 千金云 。 脾約者 。 大便堅 。 小便利 。 宜枳實丸 。 太陽陽明者 。 脾約乃是也 。 小便清者不可下 。 （仲景云 。 傷寒不大便 。 六七日頭疼有熱 。 與承氣湯 。 小便清者 。 知不在裡）大便硬 。 小便少者 。 未可攻 。 （恐津液還入胃 。 必先硬後溏也 。 小便自如 。 乃可攻之 。 當問其小便日幾行 。 若本小便日三四行 。 今日再行 。 故知大便不久出 。 今為小便數少 。 以津液當還入胃中 。 故知不久必大便也）陽明病 。 自汗出若發汗 。 小便自利者 。 不可下 。 此為津液內竭 。 雖硬不可攻之 。 當須自大便蜜導之 。 若土瓜根 、 大豬膽汁 。 皆可導之 。 （正一百十一）以此知古人慎用轉藥如此 。

（十五）問表裡兩證俱見

傷寒表證當汗 。 里證當下 。 不易之法也 。 發表攻裡 。 本自不同 。 甘遂神丹不可以合飲 。 桂枝承氣安可以並進 。 。 然而假令病人脈浮而大 。 是表證當汗 。 其人發熱煩渴 。 小便赤 。 卻當下 。 此是表裡證俱見 。 五苓散主之 。 （正六十六）（仲景云 。 中風發熱 。 六七日不解而煩 。 有表裡證 。 渴欲飲水者 。 水入則吐 。 名曰水逆 。 五苓散主之） 。 假令傷寒不大便六七日 。 頭痛有熱者 。 是里證當下 。 其人小便清者 。 知不在裡 。 仍在表 。 當鬚髮汗 。 此是兩證俱見 。 即未可下 。 宜與桂枝湯 。 （正方一） 。 假令病人心下滿 。 口不欲食 。 大便硬 。 脈沉細 。 是里證當下 。 其人頭汗出 。 微惡寒 。 手足冷 。 卻當汗 。 此兩證俱見者 。 仲景所謂半在裡半在表也 。 小柴胡湯主之 。 （正二十九） 。 假令太陽病表證未除 。 而醫數下之 。 遂協熱而利 。 利不止 。 心下痞硬 。 仲景謂之表裡不解 。 桂枝人參湯主之 。 （正十六） 。 本太陽病 。 醫反下之 。 因爾腹痛 。 是有表 。 復有里 。 仲景用桂枝加芍藥湯 。 （正十二）痛甚者 。 桂枝加大黃湯 。 （正十三）此皆仲景治傷寒有表復有里之法 。 學者當以意推之也 。

（十六）問無表裡證

傷寒四五日後 。 以至過經 。 （十三日為過經）無表證 。 又於裡證未可下者 。 但非汗證 。 亦非下證者 。 皆可用小柴胡 。 （正二十九）隨證加減用之 。 （加減法在第十二卷藥方中也）以至十餘日者 。 亦可用 。 十餘日外用小柴胡湯不愈者 。 若大便硬 。 看證可下 。 則用大柴胡下之 。 （正三十）以過經 。 其人氣稍虛當下者 。 用大柴胡湯則穩 。 蓋恐承氣湯太緊 。 病人不禁也 。 。 仲景云 。 六七日目中不了了 。 睛不和 。 無表裡證 。 大便難 。 身微熱 。 此為實也 。 當下之 。 宜大承氣湯 。 （正四十一） 。 又云 。 病人無表裡證 。 發熱七八日 。 脈雖浮數 。 可大柴胡下之 。 （正三十）假令已下 。 脈數不解 。 至六七日不大便者 。 有瘀血也 。 屬抵當湯 。 （正九十一）

（十七）問病人有身大熱 。 反欲得衣 。 有身大寒 。 反不欲近衣者 。

此名表熱裡寒 。 表寒裡熱也 。 病人身大熱 。 反欲得衣 。 熱在皮膚 。 寒在骨髓也 。 仲景無治法 。 宜先與陰旦湯 。 （雜方六）寒已 。 次以小柴胡加桂（雜三十九）以溫其表 。 病人身大寒 。 反不欲近衣 。 寒在皮膚 。 熱在骨髓也 。 仲景亦無治法 。 宜先與白虎加人參湯 。 （正六十五）熱除 。 次以桂枝麻黃各半湯（正方二）以解其外 。 大抵病有標本 。 治有先後 。 表熱裡寒者 。 脈須沉而遲 。 手或微厥 。 下利清穀也 。 所以陰證亦有發熱者 。 四逆湯（正七十五） 、 通脈四逆湯主之 。 （正八十一）表寒裡熱者 。 脈必滑而厥 。 口燥舌乾也 。 所以少陰惡寒而踡 。 時時自煩 。 不欲厚衣 。 用大柴胡下之（正三十）而愈 。 此皆仲景之餘議也 。