消渴小便不利淋病脈證治第十三

一條 厥陰之為病消渴 。 氣上衝心 。 心中疼熱 。 飢而不欲食 。 食即吐蛔 。 下之利不止 。 (傷寒作氣上撞心)消渴之症 。 其因皆起於胸膈間 。 在天之陽氣既虛 。 而其陽精又竭之所致也 。 陽氣上虛 。 則下焦之虛火 。 因其空而炎於上 。 陽精上竭 。 又不能供兩火之燔炙 。 而不得不資外水以自救 。 故渴 。 然邪火在胸膈 。 其位最高 。 胃脘雖從此下經 。 而其受水處 。 卻較低於邪火 。 火上水下 。 未濟之象 。 下水不能制上火 。 而上火反具吹噓鼓逼之勢 。 則所飲者 。 一直下趨而行為小便矣 。 以消易而愈渴 。 故曰消渴也 。 李氏舊注 。 引內經心移熱於肺 。 為膈消 。 雖非仲景之所謂消渴 。 而與本篇之旨略同者 。 蓋心肺上熱則一 。 而與條中之症 。 發源於下焦者 。 為大殊也 。 其又引經文二陽結 。 謂之消 。 又癉成為消中二語 。 雖合仲景之旨 。 然是三四兩條 。 中焦熱實上炎之消渴 。 而不可以概下焦之症也 。 讀金匱者 。 苟不從論文方意 。 會其全神 。 而徒為零注死解 。 縱博引經義 。 無有是處也 。 本篇論渴症者八條 。 一條言下焦之虛火上衝 。 而為消渴之正病 。 二條即言其脈 。 並其病因 。 實由上焦陽氣既虛 。 陽精又竭之故 。 三四兩條 。 言消渴又有因於中焦堅數 。 而為消渴之變症者 。 即經所謂二陽結 。 及中消者是也 。 五條言正病消渴之治例 。 六七八三條 。 言渴而不消之輕病 。 與水飲二門相通之症治 。 特渴家之緒餘耳 。 此條之文 。 見傷寒厥陰 。 與此大別 。 蓋在傷寒 。 重厥陰二字 。 以厥陰得傳經之熱邪 。 其為病如此 。 是諸症平列 。 而無偏重處 。 且肝中化熱解 。 而諸症亦罷 。 又為暫病也 。 因其人之上焦 。 原無虛勞之虧空 。 以厥陰之化熱 。 下實而上撞耳 。 化熱一解 。 而上焦即有以御之也 。 若此條 。 則專重在消渴二字 。 以消渴之人 。 先從腎精下竭 。 不能滋養肝木 。 而木中之血液亦短 。 木氣以無陰而不戀本臟 。 於是悉索而依輔於其所生之心部 。 譬之失所者 。 父母之鄉 。 無棲止之樂 。 而外就其女家之義也 。 且心中真情 。 既無木液之供應 。 而自干自空久矣 。 況腎水下虛 。 火又以無畏而上熾乎 。 夫上焦在虛而欲吸之時 。 下焦具窮而急投之勢 。 肝氣入心 。 木得火而風生 。 火得木而焰起 。 木火合化而通明於胸膈 。 將逼中下二焦之津液於不盡不止 。 是入傷寒者 。 為論厥陰之病機 。 而入本篇者 。 為論消渴之始末 。 故曰與此大別也 。 氣上衝胸四句 。 雖言消渴者 。 其自下而上 。 一路之兼症如此 。 然亦為厥陰之所必然連及者 。 故其義與傷寒同 。 下之利不止 。 則與傷寒亦有辨矣 。 蓋傷寒所言下之利不止者 。 下藥陰寒 。 木性縮支柯之逆氣 。 而下墜根株 。 是木從陰濕處以行根之理也 。 消渴所言下之利不止者 。 大腸一空 。 火勢奪前陰之飛瀑 。 而後奔穀道 。 是火從空隙處以垂焰之理故也 。
二條 寸口脈浮而遲 。 浮即為虛 。 遲即為勞 。 虛則衛氣不足 。 勞則營氣竭 。
承上文而言消渴之熱 。 現在上焦 。 而謂由於下焦厥陰之氣上衝者何也 。 蓋寸口者 。 內為心肺之應 。 心統血而肺主氣 。 氣血兩充於胸膈 。 則陽氣陽精互相根抱 。 故其脈體之高下得中 。 脈至之往來連貫者此也 。 今寸口之脈浮 。 則是陰不足以抱陽 。 而使微陽 。 自浮之應 。 故浮即知為心肺之陽液虛也 。 浮而且遲 。 則是陽不勝於健用 。 而致動機疲睏之應 。 故遲即知為心肺之陽氣勞也 。 夫以心肺中之陽液陽氣 。 兩皆虧空 。 則厥陰之燥氣 。 安得不上衝 。 而成乾柴著灶之象乎 。 故曰厥陰之為病消渴者 。 此也 。 下文二句 。 又仲景自注上文之義 。 蓋謂陰陽虛勞於胸膈 。 而即見浮遲之脈者 。 以胸膈之陰陽 。 為榮衛之宗主 。 榮行脈中 。 衛行脈外 。 是榮衛又所以載脈者也 。 夫陰陽相生 。 氣血互用 。 陰血內虛 。 則脈外之衛氣不足 。 衛氣失固密之令 。 故脈浮 。 陽氣外勞 。 則脈中之營血耗竭 。 營血失生陽之氣 。 故脈遲 。 是脈根於營衛 。 而營衛之氣大會於胸中 。 此所以因寸口之浮遲 。 而知營衛之衰竭 。 並內知其心肺之虛勞耳 。
三條 趺陽脈浮而數 。 浮即為氣 。 數即消穀而大堅 。 氣盛則溲數 。 溲數則堅 。 堅數相搏 。 即為消渴 。 此言上焦雖無虛勞之虧空 。 若陽明之火太盛 。 亦能浮其熱於胸膈 。 而成上中二焦消渴之變症也 。 趺陽即陽明 。 詳別見 。 蓋指右關而言 。 注作足面之動脈 。 誤 。 脈浮當兼實脈在內 。 且非浮出皮面 。 是從浮於關之上 。 將逼寸口而言 。 以浮出皮面 。 系陽明表熱之脈 。 惟浮於上衝 。 始為膈熱消渴之診故也 。 數為熱脈 。 又脈之來屬陽 。 而其去之夾空屬陰 。 數則至速而空窄 。 陽實陰虛之應也 。 夫陽明之脈 。 帶實而上浮 。 是陽明之氣自實 。 而且有浮其氣於膈上之勢 。 故曰浮即為氣也 。 數為熱 。 熱在陽明 。 故消穀 。 數為陰虛 。 陽明陰虛 。 故不能自潤而大堅也 。 氣盛 。 指氣浮而盛於胸膈之謂 。 胸膈氣盛 。 則呵噓之火勢既大 。 而水易下趨 。 故溲數也 。 溲數 。 則水惟一過而不能留潤 。 故乾結而即堅 。 於是堅則愈數 。 而因數愈堅 。 則堅數如相搏之狀 。 堅方欲以渴勝數 。 而數卻以消勝堅 。 此消渴循環不已之道也 。 不出方治者 。 因上條有下之利不止之戒 。 則此條之不言戒者 。 其以下為正治者可見矣 。 但於大承中 。 令芒硝長出大黃之外為合 。 否則 。 恐大黃直性下趨之力多 。 而芒硝軟堅破結之功少 。 但下其未堅者 。 旁流而下 。 而使堅者獨留 。 則渴甚而死矣 。 此條當重看浮字 。 以浮則氣浮於上 。 而成熱高之消渴 。 方與下條之但數而為中消者有別也 。
四條 趺陽脈數 。 胃中有熱 。 即消穀引食 。 大便必堅 。 小便即數 。
承上文而言趺陽之脈 。 縱不浮而但數者 。 雖無膈熱下噓之勢 。 而胃中有熱 。 即消穀引食 。 其大便堅而小便數者 。 此熱在中焦 。 亦能逼下焦之水 。 而為消渴 。 又變症中之變也 。 蓋小腸 、 膀胱 。 俱在胃下 。 胃中有熱 。 則上吸胸膈之津液以自救 。 故渴又下逼小腸之水飲於膀胱 。 故消 。 然而機勢相成 。 渴之機動於上 。 而其勢成於消 。 消之機動於下 。 而其勢又成於渴 。 故愈渴愈消 。 愈消愈渴矣 。 但言大便堅而小便數 。 即上條堅數相搏 。 即為消渴之互詞也 。
五條 男子消渴 。 小便反多 。 以飲一斗 。 小便一斗 。 腎氣丸主之 。
此言首條厥陰消渴之治例也 。 首二句是水飲與消渴之辨 。 三四兩句 。 是消渴與消渴之辨 。 其意以為渴症頗多 。 不可但因一渴 。 而即認為消也 。 比如渴而小便少者 。 則漸積漸高 。 而為飲為水 。 另詳本病 。 若消渴者 。 則渴而小便反多者為是 。 以其與水飲門之小便少者相反 。 故曰反多也 。 又消症既有厥陰上衝 。 趺陽浮數之異 。 若以趺陽熱實之候 。 而誤投厥陰上焚之劑 。 不又蹈實實之戒 。 而令消渴更甚乎 。 夫厥陰之候 。 除脈症外 。 亦仍以小便為診法 。 蓋趺陽熱實 。 水從燥土下經 。 縱使急流飛渡 。 終有滲泄 。 況從燔炙煎煉中而出乎 。 故其所溲者 。 必不能如其所飲之數 。 若夫厥陰居至陰之下 。 陽火自微 。 即其精血下竭 。 而燥氣上浮 。 亦無熱相 。 惟上入心鄉 。 斯干柴入火 。 而幻生煙焰者 。 且火高飲下 。 既無傷耗 。 過此 。 則寒溪直瀉 。 復何火乾土克 。 而謂所飲者或減一二耶 。 此飲一溲一 。 即知非趺陽諸症 。 而為厥陰上衝之消渴無疑矣 。 腎氣丸 。 補下焦之精血 。 以補其氣源 。 因而上引之 。 以蒸填心肺之空 。 詳虛勞本方下 。 消渴 。 為肝腎之陰既竭 。 因下幹上空 。 以致木氣衝之而焰發者 。 則補精血以補氣源 。 而蒸填上空之腎氣丸 。 為的對矣 。 蓋就上焦而論 。 心肺得腎氣之沖和 。 而真陽漸復 。 譬之主人返舊里 。 而占房者必當見還 。 就下焦而論 。 肝腎得腎氣之滋息 。 而真陰自生 。 譬之故土遇豐年 。 而流亡者爭歸復業 。 此真陰下滋木邪正性 。 真陽上治龍火消沉之本義也 。 至若厥陰消渴 。 上焦責在無陰 。 而孤陽以邪熱不交 。 故渴 。 下焦責在無陽 。 而群陰以虛寒失守 。 故消 。 重用地黃山萸 。 一直下補精血之性 。 將辛熱之桂附包藏下納 。 然後從肝腎中徐徐炊動 。 不特下焦漸溫 。 而以關鎖者治消 。 並且上部津升 。 而又以熏蒸者治渴矣 。 加燥土之薯蕷者 。 因上渴下消 。 互相注吸 。 故以培土者 。 中緩其流行之勢 。 而使津液之機得上升也 。 加滲濕之茯苓 、 澤瀉者 。 中土既有堤防 。 恐上流緩於注受而客飲不去 。 則真陰將阻於濕滯而不布也 。 然後以升陽走液之丹皮 。 雙引肝腎之精神於膈上 。 則春晴滿空 。 電光消滅 。 太清凝露 。 萎葉生鮮 。 復何消渴之不愈哉 。 讀仲景諸方 。 其神奇變幻 。 頃刻萬狀 。 直如蓬萊閣上 。 看盡蜃樓 。 終若不能窮其微妙也 。 別以男子者 。 因婦人為陰柔之體 。 陽氣嘗虧 。 以其月有所瀉也 。 故不輕易病消渴 。 凡病消渴 。 即屬枯症 。 其小便必少 。 大便必瀉 。 多為死候故也 。
六條 脈浮 。 小便不利 。 微熱 。 消渴者 。 宜利小便 。 發汗 。 五苓散主之 。
浮脈為氣機上衝外鼓之應 。 今以其症之小便不利 。 及微熱消渴者合診之 。 則消渴為入水既多 。 而小便不利 。 為出水又少 。 是知微熱 。 因熱水內積 。 不得下通 。 而襯托經表之所致 。 故並令脈浮也 。 利小便 。 以下通其水 。 發汗 。 以旁散其熱 。 誰曰不宜 。 然非五苓 。 無雙解之效 。 故主之 。 方意詳傷寒本方 。
七條 渴欲飲水 。 水入則吐者 。 名曰水逆 。 五苓散主之 。
此飲熱胃寒之症也 。 蓋飲久化熱而燙胸 。 故胸病熱而渴 。 欲飲水 、 飲冷傷陽而逆胃 。 故胃惡寒 。 而水入則吐也 。 舊水逆停而不下行 。 新水逆出而不中納 。 故曰水逆 。 五苓為辛甘滲泄之劑 。 故主之 。 以辛甘則使胃陽溫復 。 滲泄則使水性順趨 。 而藥後所云多服暖水者 。 亦有見耶 。
八條 渴欲飲水不止者 。 文蛤散主之 。
文蛤散方 文蛤(五兩)
上一味 。 杵為散 。 以沸湯和服方寸匕 。
此腎水上泛而為熱飲 。 飲熱燙胸 。 故渴飲不止也 。 文蛤 。 象腎而性沉 。 且能攝水下行 。 故主之 。 蓋象腎則走少陰 。 性沉而攝水下行 。 則熱飲去而渴將自止矣 。 俗解謂味鹹走腎 。 誤 。 以其但杵為散 。 而不曰火煅 。 其味安得咸耶 。 文蛤 、 蚌屬 。 亦名花蛤 。 出東海及萊州海中 。 背上有斑紋 。 故名 。 大者三寸 。 小者五六分 。 坊家以五倍子混代之 。 非 。
九條 淋之為病 。 小便如粟狀 。 小腹弦急 。 痛引臍中 。
淋者 。 小便不利 。 而其所出者 。 或白或赤 。 或膏或沙石之總名也 。 按其病因 。 大概不越三者 。 一則上焦以神勞氣虛 。 不能分運水氣 。 中焦脾土氣寒 。 又不能制水下化 。 故小便停滯 。 滯久則膀胱內生虛假之熱 。 且宗氣不能提挈神髓 。 而陰氣下陷膀胱 。 於是陰氣得虛假之熱鬱 。 而成濁涕之狀者 。 此所謂膏淋也 。 一則三焦亢熱 。 而真陽氣化之機自疲 。 不管傳送 。 而膀胱癃閉 。 故小便不利 。 且陰陽之液 。 兩傷於邪火 。 則引水自救 。 故渴 。 以渴飲之水 。 而久煎癃閉之膀胱 。 此煎水成鹼 。 煮海成鹽之象 。 而成砂石淋者是也 。 一則淫火愛慕於心君 。 飛傳於腎腑 。 而外流於陽道陰庭 。 又無所事 。 而陽火不能下泄 。 則橫貫帶脈 。 而沉墜腰痛 。 絡脈脹而化機自塞 。 故小便不利 。 邪火結而陰精下淫 。 故濁淋黃綠也 。 本條言神勞氣虛 。 而中土不能下溫其化機之淋 。 二條統言治淋之戒 。 三條即言虛淋之治例 。 四條言淫火停閣之淋 。 故其方藥俱主咸潤之品 。 以咸走腎 。 而尤能瀉心火也 。 五六兩條 。 言熱淋之治例耳 。 仲景之意 。 以渴而小便過利者為消渴 。 渴而小便不利者為淋 。 故次淋於消渴之後焉 。 淋之為病句 。 直貫後文諸條 。 小便如粟 。 言小便中之濁垢 。 顆粒而色黃白 。 如小米之狀 。 膏淋之初症也 。 俗解謂即砂石淋 。 非 。 蓋膏淋之初症 。 形如粟米而軟 。 病深 。 則漸大而成條 。 即為膏淋矣 。 砂石淋 。 其初便時 。 儼如水中化鹼之象 。 便久澄下 。 則堅如砂石之狀故也 。 上中二焦之陽氣虛寒 。 不能照臨化被 。 而失柔則養筋之妙 。 故小腹凝斂而弦急 。 臍中切責而引痛也 。
十條 淋家不可發汗 。 發汗必便血 。
淋家 。 兼前三症而言 。 便血 。 指小便尿血也 。 蓋虛寒之淋 。 陽氣既微 。 發汗以泄其氣 。 氣不應用 。 而動其血者勢也 。 血動而未及為汗 。 則隨淋而下便矣 。 陽熱之淋 。 營陰傷於亢熱 。 汗以陰津為材料 。 陰不足以作汗 。 強責之而動其血 。 故汗余之血 。 其見於小便者 。 亦與前症同也 。 淫火停閣之淋 。 陰精已在燔炙之候 。 夫發表不遠熱 。 復用發汗之陽藥以濟之 。 則陰血不勝其殘暴 。 故血亦動而下見於便矣 。 此總言治淋之禁也 。
十一條 小便不利者 。 有水氣 。 其人苦渴 。 栝蔞瞿麥丸主之 。
栝蔞瞿麥丸方 栝蔞根(二兩) 瞿麥(一兩) 茯苓 薯蕷(各三兩) 附子(一枚炮)
上五味 。 末之 。 煉蜜丸梧子大 。 飲服三丸 。 日三服 。 不知 。 增至七八丸 。 以小便利 。 腹中溫為知 。
此補言首條虛淋之症 。 而詳其治例也 。 蓋謂小便如粟 。 小腹弦急 。 痛引臍中之淋 。 其初症小便不利 。 久則水積而有水氣 。 水久化熱 。 熱水上燙胸膈 。 故其人苦渴 。 主本丸者 。 以生津之栝蔞根止渴 。 以瀉血分之瞿麥 。 瀉氣分之茯苓去水氣 。 以燥土之薯蕷 。 溫土之附子 。 制水以利小便 。 似乎單治本條諸症 。 不知三焦之妙 。 其先天之溫胃暖胸者 。 以腎陽為釜底之炊 。 其後天之上蒸下被者 。 以胃陽為分照之耀 。 夫此淋既為上虛中寒所致 。 故用辛鹹走腎之附子 。 納其熱於下焦 。 所以扶腎陽 。 而為溫胃暖胸之地 。 即治小腹之弦急者 。 實在其中矣 。 用甘溫走胃之薯蕷 。 提其熱於中焦 。 所以溫胃陽 。 而為上蒸下被之地 。 即治臍中之痛引者 。 實在其中矣 。 夫腎陽復 。 而先天之氣從夾脊而上熏 。 胃陽復 。 而後天之氣由脾肺而上貯 。 則上焦之神氣自充 。 而提挈有力分布有神 。 亦何虛淋之不愈哉 。 況以薯茯之滲泄者 。 去水以利小便 。 栝蔞之生津者 。 止渴以杜積水乎 。 小丸吞服 。 欲其化於下焦 。 從下溫中 。 又從中溫上也 。 三丸漸增 。 恐虛寒者 。 不勝暴溫 。 而益膀胱之假熱也 。 曰小便利 。 腹中溫為知 。 其用意於中下二焦者可見矣 。
十二條 小便不利 。 蒲灰散主之 。 滑石白魚散 。 茯苓戎鹽湯並主之 。
蒲灰散方 蒲灰(七分) 滑石(三分)
上二味 。 杵為散 。 飲服方寸匕 。 日三服 。
滑石白魚散方 滑石(二分) 白魚(二分) 亂髮(二分燒)
上三味 。 杵為散 。 飲服半錢匕 。 日三服 。
茯苓戎鹽湯方 茯苓(半斤) 戎鹽(彈丸大一枚) 白朮(二兩)
上三味 。 以水六升 。 煎取三升 。 分溫三服 。
此淫火停閣 。 濁淋之治例也 。 言病淋而小便不利 。 又有一種欲火流於兩腎 。 不得有其事以下泄 。 因而腎絡以火氣貫之 。 而腫重閉塞者 。 夫膀胱為腎之腑 。 腎移熱於其中 。 故小便不利 。 腎精內動而不得下泄 。 又傳其精氣於膀胱 。 而漸化為白淫以下注 。 故淋濁也 。 然則此火不散 。 而零星腐化 。 經年累月 。 其濁終不可止 。 蒲草行根水中 。 具發生之性以泄水氣 。 則為直至腎家而瀉其火者也 。 又因此火 。 來自少陰心主 。 燒以為灰 。 色黑味鹹 。 黑入腎臟 。 咸則所以瀉心火之留寄腎中也 。 配以甘寒分利之滑石 。 則直從水道而下散矣 。 故主之 。 若此症經久失治 。 其陰精陰血 。 一則傷於邪火之內燔 。 再則耗於淋濁之下泄 。 則潤槁逐瘀 。 為不可少 。 故又主滑石白魚散焉 。 滑石甘寒以瀉邪火 。 分利以通小便 。 白魚扁窄而長尾 。 故其激水之捷 。 為魚中之最 。 以之入散 。 欲其引滑石之速於走腎 。 而並用其分水之力以利小便也 。 發為血之餘 。 既取其有潤槁之功 。 亂髮為敗血之餘 。 復取其有逐瘀之性 。 燒灰則其味苦鹹 。 所以敗心火之下流腎部者 。 與蒲灰同義也 。 至若淋濁而小便不利 。 以致積飲聚水 。 而水飲之害 。 較之淋症為尤急 。 故以淡滲之茯苓為主 。 燥土之白朮為佐 。 先利其小便以去水 。 加咸以潤下 。 而並能泄心火之戎鹽以治淋 。 則淋與小便不利 。 同愈矣 。 況腎為臟 。 臟無瀉法 。 利水以瀉其腑者瀉臟 。 則茯術亦未始非治淋之藥也 。 曰並主之者 。 蓋言總為濁淋之主方 。 而其所以應用者 。 又自各有區別也 。
十三條 渴欲飲水 。 口乾舌燥者 。 白虎加人參湯主之 。 (方別見)
此條當冠淋之為病 。 小便不利二句 。 否則 。 不當入本門淋症之末矣 。 蓋胸中熱極 。 充塞中下 。 氣機不行 。 故小便不利 。 又胸中熱極 。 呵噓真陰逼迫下注 。 故淋也 。 白虎湯為金風蕩熱之劑 。 加人參為金液潤枯之藥 。 已詳傷寒本湯注 。 主此而膈中熱解 。 則真氣得以展舒 。 而小便自利 。 又膈中熱解 。 則真陰得以上滋 。 而渴淋俱除也 。 此因熱而小便不利 。 因小便不利 。 則愈熱而病淋者 。 故解熱之外 。 而淋與小便不利 。 可不責而自愈矣 。
十四條 脈浮發熱 。 渴欲飲水 。 小便不利者 。 豬苓湯主之 。
豬苓湯方 豬苓(去皮) 茯苓 澤瀉 滑石 阿膠(各一兩)
上五味 。 以水四升 。 先煮四味 。 取二升去滓 。 內下阿膠烊盡 。 溫服七合 。
此條當冠淋之為病一句 。 與上條同 。 夫脈浮發熱 。 似屬表症 。 渴欲飲水 。 似屬裡症 。 因其淋而小便不利 。 則知渴飲為積水內熱 。 因而燙膈所致 。 而浮熱為熱水內蒸 。 因而外鼓所致也 。 主本湯者 。 重用豬茯澤瀉 。 以利小便為主 。 隨便加鎮重甘寒之滑石 。 以降斂浮熱 。 加滋陰補血之阿膠 。 以上止渴飲也 。 是此條又因小便不利 。 故致上渴外熱而下淋者 。 此利小便之外 。 兼止熱渴 。 而淋症可不責而自愈矣 。 二條俱言熱淋之治例也 。