胸痹心痛短氣病脈證治第九

一條 師曰 。 夫脈 。 當取太過不及 。 陽微陰弦 。 即胸痹而痛 。 所以然者 。 責其極虛也 。 今陽虛 。 知在上焦 。 所以胸痹心痛者 。 以其陰弦故也 。

脈有倫類 。 盛則俱盛 。 衰則俱衰 。 此大較也 。 故凡診脈者 。 當取其既有太過處 。 又有不及處 。 則不及者自為病 。 而有餘者將乘之 。 而尤為不及者之病矣 。 即如其脈 。 關以前之陽部得微 。 關以後之陰部得弦 。 夫關前之陽脈微 。 則自胃脘上至胸中 。 其真陽卑弱而不能奮鼓 。 故病名曰痹 。 關後之陰脈弦 。 則自胃腑下至肝臟 。 其濁邪弦急而從上彈射 。 故症則見痛 。 所以然者 。 責在胸中陽位之極虛 。 故招下焦之上凌耳 。 二句 。 就主一邊說 。 即後文栝蔞薤白及人參諸湯 。 填陽之案也 。 關前應胸分 。 關前之脈微 。 故知胸分之陽虛而病痹也 。 二句是自注 。 所以知其為胸痹之故 。 弦脈 。 於臟為肝 。 於氣為陰 。 於邪為寒 。 於症為痛 。 病胸痹而心痛者 。 正弦脈以肝臟陰寒之邪 。 上乘陽虛之所致也 。 二句就客一邊說 。 即後文栝蔞薤白加半夏 。 及薏苡附子等湯 。 並烏頭赤石脂丸 。 兼責中下二焦逆陰之案也 。 此與腹滿寒疝第一條 。 寸口脈微弦 。 文雖同而大有分別 。 彼處之微弦 。 在寸口一部上見 。 蓋浮之得微 。 而沉之得弦也 。 此處之微弦 。 是寸口與關上 。 或下與尺中兩部分見 。 故三條曰寸口脈云云 。 關上脈云云 。 九條烏頭赤石脂丸一症 。 雖未嘗言脈 。 然就其症與方意細審之 。 又確為尺弦之候故也 。 又彼處心肺間 。 其無形之宗氣虛餒 。 與此處同 。 而胸痹一症 。 多在當心之膈膜 。 其有形血肉中之氣虛 。 故痹著而痛 。 且從孫絡而痛徹於背也 。 大概無形之宗氣 。 虛於大驚大吐 。 或憂戚所致 。 其病頓 。 略久而上不能御下者 。 則成驚悸 。 或便難而見吐衄等血 。 其不能提下者 。 又成半產漏淋 。 亡血失精諸候 。 並傳變為本門之胸痹者亦有之 。 當心之膈膜 。 其有形血肉中之氣 。 又虛於形寒飲冷 。 及傷心諸事者居多 。 其病漸而在心後之脈絡 。 故其曰心痛者 。 謂當心而痛 。 非心臟中之自痛也 。

二條 平人無寒熱 。 短氣不足以息者 。 實也 。

短氣者 。 宗氣上虛 。 而逆陰湊之 。 則吸氣艱於深入 。 入淺則出亦淺 。 故殊覺短而不足以息也 。 寒則肺卷 。 熱則氣閉 。 俱能短氣 。 今外則似無病之平人 。 既無寒熱之症 。 則其所以短氣者 。 豈非上虛而邪湊之 。 以致氣機不能深入之故乎 。 夫邪之所湊 。 其氣必虛 。 留而不去 。 其病乃實 。 即第五條所謂留氣結在胸中者是也 。 故曰實也 。 上照前條之極虛 。 故使客邪逗留而反實 。 下伏後方之攻實 。 故用橘枳厚朴以散痞也 。

三條 胸痹之病 。 喘息咳唾 。 胸背痛 。 短氣 。 寸口脈沉而遲 。 關上小緊數 。 栝蔞薤白白酒湯主之 。

栝蔞薤白白酒湯方 栝蔞實（一枚）　薤白（半斤）　白酒（七升）

上三味 。 同煮 。 取二升 。 分溫再服 。

此言胸痹之全症也 。 喘息及短氣者 。 胸中之本氣虛 。 而胃邪實之 。 以致呼吸之氣不能深入遠出之義 。 肺氣逆 。 故咳 。 肺液與氣俱逆 。 故咳而且唾也 。 胸背痛者 。 胸中陰維陰蹺之脈 。 其孫絡與督脈 。 及陽維陽蹺之在背者相貫 。 其痛從胸透背 。 故胸背陰沁而切痛也 。 寸口二句 。 又即首條陽微陰弦而深細言之 。 蓋寸口為胸之應 。 沉為陽不能上鼓 。 遲為氣不能連續 。 是沉遲為微脈之根蒂 。 寸口外微而內沉遲 。 故知胸中之陽氣極虛而病痹也 。 關上為胃之應 。 緊即首條之弦脈 。 與傷寒之緊脈不同 。 傷寒之緊脈 。 因寒氣凝斂 。 脈從兩頭中縮而緊 。 其體常短 。 故曰形如轉索 。 轉索者 。 以中縮而緊也 。 弦脈之緊 。 因陰弛陽急 。 脈從兩頭扯拔而緊 。 其體較長 。 故曰狀如弓弦 。 弓弦者 。 以繃急而緊也 。 胸膈上虛下吸有力 。 以致中焦之氣奔之 。 吸張乘兩就之勢 。 故其脈數也 。 小緊數 。 猶言略略緊數之謂 。 蓋終不比有餘者之上射也 。 關上小緊數 。 故知胸病虛痹 。 胃以陰弛陽急之氣赴之 。 而致痛矣 。 夫胸膈象天 。 常喜輕清 。 薤白氣味俱薄 。 而性辛溫 。 薄則應在天之氣而走胸分 。 辛溫則能迎導其陽氣而發越之 。 佐以蔓生甘潤 。 而善於通竅之栝蔞 。 蔓生則走經絡 。 甘潤而通竅 。 則又能入絡脈 。 而行其陰中之氣矣 。 然後以浮緩之酒托之 。 取氣味俱薄之白酒者 。 一則以輕清應天 。 再則以少火生氣 。 將陽回春滿 。 從胸溫絡 。 而痹自愈矣 。 薤獨取白者 。 以白具上行之性故也 。 且南方種之以供蔬 。 嘗留白而就地刈之 。 不數天而苗長如故 。 則尤見其上行之最速者矣 。 此胸痹之正病正方 。 單責胸分之陽虛 。 而未責中下者也 。

四條 胸痹不得臥 。 心痛徹背者 。 栝蔞薤白半夏湯主之 。

栝蔞薤白半夏湯方 栝蔞實（一枚）　薤白（三兩）　半夏（半升）　白酒（一斗）

上四味 。 同煎 。 取四升 。 溫服一升 。 日三服 。 （以四升日三服計之 。 當缺夜一服三字 。 ）

胸痹二字 。 包上條之脈症在內 。 後仿此 。 前條之症 。 因胸中自虛 。 下吸胃氣 。 胃家本無上犯之意 。 猶胸中之謾藏冶容 。 誨其淫盜耳 。 故以填陽通氣之外 。 略無餘議下及者 。 此也 。 本條之症 。 胸中之虛未甚 。 卻以胃家之濁邪方實 。 以盛凌衰而貫注之 。 濁氣上浮而不下伏 。 故不得臥 。 且胸分虛而客氣上乘 。 猶之盜賊所經 。 於牆垣門徑之低小殘缺者 。 則一往趨之 。 心後之絡 。 外通於背 。 陽虛而痹 。 牆垣之低小 。 門徑之殘缺是也 。 濁氣從胸之心後而貫痹 。 故痛如在心 。 又從痹之絡脈而貫背 。 故痛徹背矣 。 於前湯中 。 減辛溫填氣之薤白過半 。 故知胸中之虛未甚 。 君平胃降氣之半夏而用至半升 。 故知以盛凌衰 。 為胃中之邪過實也 。 是此湯即第一條太過不及而兩責之者 。 蓋以栝蔞薤白本湯 。 責胸分之陽虛者十之三 。 加半夏為君 。 而責胃中之氣實者十之七也 。 岐黃論臥與不臥 。 明明說是氣伏於陰分 。 則神明收藏 。 故得臥 。 氣出於陽分 。 則靈醒發越 。 故不得臥 。 半夏粳米湯治之 。 覆杯即臥者 。 以半夏乘春發生 。 入夏將半 。 即歸根覆命而苗便枯 。 故名 。 是聖人取半夏之性降 。 能伏其氣以入於陰分故也 。 佐粳米者 。 滋胃中之陰液以覆庇陽神 。 猶之衣被之用而已 。 李氏舊注 。 引甲乙本靈樞之意 。 而以半夏治不眠 。 謂半夏入少陽經 。 已乖仲景用在陽明之旨 。 至其謂為轉運陰陽之藥 。 陰陽得通 。 其臥立至 。 則平人之白日不欲臥者 。 其陰陽俱不通者耶 。 冤哉 。

五條 胸痹 。 心中痞 。 留氣結在胸 。 胸滿 。 脅下逆搶心 。 枳實薤白桂枝湯主之 。 人參湯亦主之 。

枳實薤白桂枝湯方

枳實（四枚）　薤白（半斤）　桂枝（一兩）　厚朴（四兩）　栝蔞實（一枚搗）

上五味 。 以水五升 。 先煮枳實 、 厚朴 。 取二升 。 內諸藥 。 煮數沸 。 分溫三服 。

人參湯方 人參　白朮　甘草　乾薑（各三兩）

上四味 。 以水八升 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

胸分之陽虛 。 而下陰上湊 。 故心中痞 。 但痞之為病 。 常隨陽氣之起伏以為消長 。 故腹滿時減者 。 痞之候也 。 今其氣逗留而結在胸 。 以致胸滿不減者 。 此留氣也 。 譬之天地 。 寒云斷腳 。 冷霧橫拖 。 逗留於太虛 。 而不收不散之象 。 是從胃脘中路上浮 。 而已據胸中矣 。 加之脅下以肝膽之逆 。 從旁搶心 。 而爭趨空處 。 此雖胸中陽虛之所招致 。 填膈之品 。 固宜首重 。 以降逆陰 。 然其留氣結胸 。 猶之賊據城郭 。 掃除之法 。 不得不與撫綏兼施矣 。 故以散氣之枳實 。 開痞之厚朴為主 。 而先煮之者 。 其意以微風蕩雲霧而去留氣也 。 然後以薤白 、 桂枝之辛溫而甘者 。 填胸陽以引其氣 。 以栝蔞實之甘寒而潤者 。 走絡脈以入其痹 。 猶之人尿 、 豬膽及柏葉等之反佐也 。 於是留氣散而胸陽上覆 。 則不治逆而逆將自靖矣 。 至於枳實 、 厚朴 。 欲並用其苦味以泄土邪 。 故久煮之以取其重濁 。 薤桂二味 。 欲單用其溫陽以通天氣 。 故略煮之以取其輕清耳 。 人參湯亦主之者 。 蓋人參補氣 。 白朮填胸 。 乾薑散結開痞 。 甘草浮緩上托 。 使一團太和之氣 。 氤氳胸中 。 上則旁導陽氣而治痹 。 下則照臨陰氛而消逆 。 其於留氣之結胸者 。 舞干羽而有苗格化矣 。 或曰 。 前湯是治全症之方 。 後湯是單治脅下逆搶之方 。 又曰 。 服前湯而留氣已散 。 痞結已開 。 後湯所以愈痹 。 而為善後之劑也 。 二說雖與仲景一條 。 而主兩湯之文例不合 。 然皆近理 。 故俱存之 。 以俟有識者之鑑定焉 。

六條 胸痹 。 胸中氣塞 。 短氣 。 茯苓杏仁甘草湯主之 。 橘枳生薑湯亦主之 。

茯苓杏仁甘草湯方 茯苓（三兩）　杏仁（五十個）　甘草（一兩）

上三味 。 以水一斗 。 煮取五升 。 溫服一升 。 日三服 。 不瘥 。 更服 。 （以煮五升 。 服一升按之 。 則日三服之下 。 當缺夜二服一語 。 蓋不瘥更服 。 是更作一服之謂 。 若謂即服此二升 。 金匱前後諸湯 。 並無一劑分作數服 。 今日服一半 。 至明日服完 。 為更服之例也 。 ）

橘枳生薑湯方 橘皮（一斤）　枳實（三兩）　生薑（半斤）

上三味 。 以水五升 。 煮取二升 。 分溫再服 。

胸痹上虛而中下之逆邪有二 。 濕與寒是也 。 肺性惡濕復惡寒 。 濕則肺滯 。 寒則肺斂 。 俱能使膈膜之痹處作痛外 。 而又能令其氣塞且短也 。 濕氣上逆者 。 以茯苓之溫胸燥濕者為主 。 佐杏仁以利肺竅 。 而以浮緩之甘草 。 托之上行而留戀之 。 則濕去滯通 。 而氣之塞且短者可愈矣 。 故主之 。 寒氣上逆者 。 以辛溫之橘皮為君 。 溫則暖膈 。 辛則散結也 。 生薑祛寒止逆 。 而性復宣通 。 與犀利之橘皮相濟 。 則成和風爽氣之象 。 然後佐以破留氣之枳實 。 則寒去而肺暢 。 氣之塞且短者亦愈 。 故曰亦主之 。 然二湯皆微弦兩責之方也 。

七條 胸痹 。 緩急者 。 薏苡附子散主之 。

薏苡附子散方 薏苡仁（十五兩）　大附子（十枚炮）

上二味 。 杵為散 。 服方寸匕 。 日三服 。

此即前條茯苓杏仁 。 及橘枳湯之合症合方也 。 緩急統胸痹之全症而言 。 凡喘息咳唾 。 背痛短氣 。 及不得臥等候 。 有時而緩 。 有時而急者 。 以其人之脾胃 。 素有客濕客寒之邪 。 上衝下伏之所致也 。 夫陰陽五行 。 生扶囚謝之化 。 人身之臟腑 。 與天地准 。 故火土之氣衰 。 而水木為妖者 。 得丙丁戊己而持 。 得壬癸甲乙而甚 。 持則病緩 。 而甚則病急者 。 一也 。 且濕氣浸淫 。 寒氣勁迫 。 是濕邪為害尚緩 。 而寒邪為害則急者 。 又一也 。 故其謂病痹之人 。 其諸痹症 。 或緩或急 。 此濕寒之氣在中焦 。 以上窺胸陽之往復 。 而為更迭入寇之象 。 故主祛濕利水之薏苡者 。 即上條茯苓甘草杏仁湯之義 。 配溫中行陽之附子者 。 即上條橘枳生薑湯之義 。 而進之者也 。 至杵為散而連服其渣質 。 則留連胃中 。 使寒濕既去 。 而其干溫之化 。 還浮於太虛 。 則填胸貫絡 。 而痹自愈 。 此雖似乎單責陰弦之脈 。 注意在討賊一邊 。 不知蕩平之後 。 陽微大振 。 而賀太平者 。 卻正在朝廷也 。 噫 、 神矣哉 。

八條 心中痞 。 諸逆 。 心懸痛 。 桂枝生薑枳實湯主之 。

桂枝生薑枳實湯方 桂枝　生薑（各三兩）　枳實（五枚）

上三味 。 以水六升 。 煮取三升 。 分溫三服 。

痞及諸逆之由於胸陽虛餒者 。 詳已見 。 心之所以如有依輔者 。 真氣為之旁薄故也 。 真氣上虛 。 則心無憑藉 。 有如空懸之狀 。 故曰心懸 。 胸為陽位 。 陰邪留之 。 則陰陽不相宜 。 而陰沁作痛 。 故曰心懸痛也 。 以辛溫之桂枝生薑填真氣者 。 所以治其心之虛懸 。 以苦溫開痞之枳實破留氣者 。 所以除其痛耳 。 大概即五條枳實薤白之湯意而變易之者也 。 此及下文二條 。 又就胸痹之症而推廣言之 。 蓋謂胸痹者 。 見種種等候 。 固宜主此 。 然不必執定胸痹 。 凡上虛而下氣上犯 。 以致留而不散者 。 俱主之 。 故於條端 。 既不冠胸痹字 。 而且曰諸逆云爾 。

九條 心痛徹背 。 背痛徹心 。 烏頭赤石脂丸主之 。

烏頭赤石脂丸方

烏頭（一分炮）　赤石脂（一兩）　附子（半兩炮）　乾薑（一兩）　蜀椒（一兩）

上五味 。 末之 。 蜜丸如梧子大 。 先食服一丸 。 三服不知 。 稍加服 。 （梧子大者服一丸 。 恐有誤 。 ）

細按症治 。 其脈亦當陽微陰弦 。 但微脈固在寸口 。 而陰弦之脈 。 當在關以下之尺中耳 。 人身心胸中之真陽 。 外為周身衛氣之根 。 內為中下二焦之主 。 真陽上虛 。 而脾胃之邪 。 就近犯之 。 則為四 、 五 、 六 、 七等條之症 。 若夫腎為牡臟 。 肝居至陰之下 。 其虛寒之邪 。 比之吳楚諸夷 。 周室既衰 。 而澤國蠻荊 。 亦來遠窺王室矣 。 然肝腎之陰邪上犯 。 較之中土之逆為尤甚 。 故心痛徹背 。 與四條之症既同 。 而胸陽內虧 。 衛氣衰薄 。 寒從背入 。 且與下陰之逆 。 起而貫痹者 。 同類而兩相感召 。 故背痛而又內徹於心也 。 夫三焦之化 。 陽從底生 。 蓋以命門之溫熱 。 蒸熟水穀 。 而化悍氣 。 然後上熏如霧 。 而貯為胸陽者也 。 況本症又屬下焦之寒逆乎 。 是非溫下以溫上不可也 。 故以烏頭之老陽 。 壯先天之元氣 。 以附子之生陽 。 發後天之化氣 。 取蜀椒之辛斂者 。 所以補其陽而封之固之也 。 取乾薑之辛散者 。 又所以種其根而升之舉之也 。 總交於氣重色赤之石中脂髓 。 以為使者 。 氣重 、 易致下行 。 色赤 、 偏宜陰臟 。 石中之脂髓 。 豈非欲其入精血中 。 而溫資始之化源乎 。 丸非湯散之僅行上中者可比 。 且先食服之 。 故知其責在下焦也 。 弦脈主痛 。 今心痛徹背 。 背痛徹心 。 皆由於肝腎之邪 。 故知其陰弦在尺中 。 而非三條之所謂關上脈云云者也 。 凡胸無痹病 。 而乍中寒者 。 亦有心背徹痛之症 。 並主此丸 。 故曰 。 此與上條俱就胸痹之症 。 而推廣言之者 。