嘔吐噦下利病脈證治第十七

夫 （ 嘔吐或穀或水或痰涎或冷沫 ， 各不相同 ， 今 ） 嘔家 （ 因內 ） 有癰膿 ， （ 與諸嘔自當另看 ， 切 ） 不可治嘔 ， （ 俟其癰已 ） 膿盡 （ 則嘔 ） 自愈 。

此以癰膿之嘔撇開 ， 以起下文諸嘔也 。

（ 嘔家必有停痰宿水 ， 若 ） 先嘔卻渴者 ， （ 痰水已去 ， 而胃陽將復 ， ） 此為欲解 。 先渴卻嘔者 ， （ 因熱而飲水過多 ， 熱雖去而飲仍留 ， 此 ） 為水停心下 ， 此屬飲家 。 （ 新水之致嘔者其一 ， 又 ） 嘔家 （ 水從嘔去 ， ） 本 （ 當作 ） 渴 ， 今反不渴者 ， 心下 （ 著 ） 有支飲 （ 愈動而愈出 ） 故也 ， 此屬支飲 。 （ 宿水之致嘔者又其一 。 ）

此以嘔後作渴為欲解 ， 先渴後嘔為停飲 ， 嘔而不渴為支飲也 。

問曰 ：「 病人脈數 ， 數為熱 ， （ 熱則 ） 當消穀引飲 ， 而反吐者 ， 何也 ？」 師曰 ：「 （ 數不盡為熱也 。 而虛者亦見數脈 。 ） 以 （ 過 ） 發其汗 ， 令陽微膈氣虛 ， （ 其 ） 脈乃數 ， （ 此 ） 數 （ 不為胃熱 ， 而 ） 為客熱 ， （ 揆其所以 ） 不能消穀 ， （ 皆 ） 胃中虛冷故也 。 （ 又 ） 脈弦者 ， （ 肝邪之象也 。 土虛而木乘之 ， ） 虛 （ 則受克也 。 今 ） 胃氣 （ 匱乏 ） 無餘 ， 朝食暮吐 ， 變為胃反 。 （ 推其致病之由 ， ） 寒本在於上 ， 而醫反下之 ， （ 土氣大傷 ， ） 令脈反弦 ， 故名曰虛 。」

此言誤汗而脈數 ， 誤下而脈弦 ， 當於二脈中認出虛寒為胃反之本也 。

【補曰】脈數為熱 ， 若熱在胃 ， 則當消穀引飲而不吐也 。 反吐者 ， 非胃中有熱 ， 乃客熱也 。 因過發其汗 ， 令太陽之氣傷而微弱 ， 不能充達於膈 ， 膈與心包相連 ， 太陽之氣從此而出者也 。 太陽之氣不充達於膈 ， 則膈氣虛 ， 膈虛連及心包 ， 致脈不靖而數 。 凡人之脈 ， 皆應心包而動 ， 詳余 《 中西醫解 》。 膈氣動而脈數 ， 故曰數為客熱 ， 以胃為主 ， 則膈為客也 。 客熱在膈中 ， 不在胃中 ， 胃中仍虛冷 ， 故脈數而仍不能消穀也 。 此即五瀉心湯及連理丸之治 。 又即仲景所謂 「 胃中空虛 ， 客氣動膈 」 之謂 。 膈與胃 ， 近人不辨 ， 是以此證此脈 ， 多不能明 。 此是言客熱為上段 ， 其下段又是言虛寒 ， 分為兩段 ， 各不相蒙 ， 連接解之 ， 便不可通 。 下節云 ：「 脈弦者 ， 下焦虛寒也 。」 乃胃反之候 ， 而所以致此胃反脈弦者何故 ？ 蓋寒本在上 ， 而醫反下之 ， 以致肝經下焦之陽亦虛 ， 不能化穀 ， 故胃反 ， 令脈亦弦 ， 是肝下焦之虛寒 ， 不僅胃冷而已也 。 按此兩段 ， 雖皆論胃 ， 而一是兼膈言 ， 一是兼肝言 ， 當分別之 。

（ 上言數為客熱 ， 今則推言及脈微而數乎 ！ 蓋 ） 寸口脈微而數 ， 微則 （ 衛虛而 ） 無氣 ， 無氣則榮 （ 氣隨衛氣而俱 ） 虛 ， 榮 （ 氣隨之 ） 虛則血 （ 日見 ） 不足 ， 血不足 （ 雖見陰火之數脈 ， 而上焦之宗氣大虛 ， ） 則胸中 （ 必 ） 冷 。

此承上節數為客熱 ， 而推言脈微而數者為無氣 ， 而非有熱也 。

【補曰】此以脈微為主 ， 而兼見脈數 ， 故為真寒假熱 ， 若脫微字言數脈 ， 則非真寒假熱之脈矣 ， 故註仲景書 ， 一字不可略過 。「 微則無氣 」 以下數句 ， 註更不透 。 蓋氣化津液 ， 微則陽氣微而氣乏 ， 氣乏則津液不足 。《 內經 》 云 ：「 水入於經 ， 其血乃成 。」 是言津液上交於心 ， 即化為血 。 西洋醫書及余 《 中西醫解 》 言之甚詳 。 此云 「 無氣則榮虛 」 者 ， 即謂津液不能化血也 。 故曰 ：「 榮虛則血不足 。」 血者 ， 心火之化 ， 血足則火旺 ， 血不足則胸中冷 ， 指心包絡血不溫通而言 。 致嘔之由 ， 亦多有此 ， 若脫去嘔字 ， 又於榮衛生化之理 ， 不能透徹則浮淺矣 。

【尤在涇云】合上二條言之 ， 客熱固非真熱 ， 不可以寒治之 。 胸中冷亦非真冷 ， 不可以熱治之 ， 是皆當以溫養真氣為主 。 真氣－衝和純粹之氣 ， 此氣浮則生熱 ， 沉則生冷 ， 溫之則浮焰自收 ， 養之則虛冷自化 ， 若熱以寒治 ， 寒以熱治 ， 則真氣愈虛 ， 寒熱內賊 ， 而其病愈甚矣 。

（ 上言胃氣無餘 ， 變為胃反 ， 今且由胃而推言及脾乎 ！ 蓋胃者陽也 。 脾者陰也 。 ） 趺陽脈浮而濇 ， 浮則為 （ 胃之陽 ） 虛 ， 濇則 （ 為陰虛而 ） 傷 （ 在 ） 脾 ， 脾傷則 （ 胃中所納之穀 ， 而 ） 不 （ 能消 ） 磨 ， （ 化為糟粕而出 ， ） 朝食暮吐 ， 暮食朝吐 ， 宿穀不化 ， （ 不下行而上出 ， ） 名曰胃反 。 若脈 （ 和緩 ， 其土氣尚未敗也 。 倘若邪甚而 ） 緊 （ ， 液竭 ） 而濇 ， 其病難治 。

【補曰】澀而為陰虛 ， 液竭而澀 。 陰液二字 ， 淺注頗確 ， 惜未發明 ， 且注緊字 ， 亦未顯 。 蓋飲食入胃 ， 胃為陽土 ， 主燥以化水 ； 脾為陰土 ， 主潤以化食 。 脈澀則陰液虛 ， 不能濡化其穀 。 西洋醫法謂有甜肉汁入胃化穀 ， 亦即此理 。 今之膈食病 ， 糞如羊屎者 ， 皆是陰液虛故也 。 然往往治癒 ， 則以脾陰虛而胃陽不虛 ， 治陰而不慮損陽 ， 是以可愈 。 若緊而澀 ， 緊則為寒 ， 寒傷胃陽 ， 脾陰虛而胃陽亦虛 ， 補陽則傷陰 ， 滋陰則損陽 ， 故為難治 。

此承上節胃氣無餘 ， 變為胃反 ， 而推言其病之並在於脾也 。

【補曰】嘔吐胃反 ， 無不兼別臟之病者 。 故上凡三節 ， 脈數者是兼膈氣 ， 脈弦者是兼肝虛 ， 脈微數者是兼心血虛 ， 脈浮濇者是兼脾土虛 。 讀仲景書 ， 須如此分看合看 ， 乃能貫通 。

病人欲吐者 ， （ 病勢在上 ， ） 不可 （ 強 ） 下之 。 噦 （ 雖在上 ， ） 而腹滿 ， （ 卻不在上 ， 是病在下而氣溢於上也 。 當 ） 視其 （ 二陰之在 ） 前 （ 在 ） 後 ， 知何部不利 ， （ 以藥 ） 利之 （ 而 ） 愈 。

此二節 ， 言病勢之欲上欲下 ， 宜順其勢而利導之也 。 噦病應歸橘皮竹茹湯節中 ， 此特舉之 ， 與上節為一上一下之對子 ， 非錯簡也 。

（ 胸為陽位 ， 嘔為陰邪 ， 使胸中陽氣足以御邪則不嘔 ， 即嘔而胸亦不滿 。 若 ） 嘔而胸滿者 ， （ 是陽不治而陰乘之也 。 以 ） 吳茱萸湯主之 。

此言濁陰居陽位 ， 嘔而胸滿也 。

【補曰】仲景所謂胸滿 ， 皆指膈膜言 。 凡言胸中是指心肺 ， 凡言心下 ， 是正指膈 ， 凡言胸前 ， 是指膈上之膜連及於胸者也 。 膈之根 ， 正在肝中 ， 肝體半在膈上 ， 半在膈下 ， 西洋醫法 、《 醫林改錯 》， 皆剖視過 ， 證之 《 內經 》， 其理不爽 。 又與仲景凡言胸膈者 ， 其意皆合 。 此胸滿 ， 正是肝中寒氣逆上而為胸膈滿且吐也 ， 故主吳萸以溫肝經 。 此節是肝寒之循膈而上者則胸滿 ， 下節是肝寒之循經而上者則頭痛 ， 仲景文義細密如此 。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 ， 人參三兩 ， 生薑六兩 ， 大棗十二枚 。

上四味 ， 以水五升 ， 煮取三升 ， 溫服七合 ， 日三服 。

【受業林禮豐按】胸為陽位 ， 曠若太空 。 嘔而胸滿者 ， 陰邪佔居陽位也 。 故重用生薑 、 吳萸之大辛大溫 ， 以通胸中之陽 ， 以破陰霾之氣 。 佐以人參 、 大棗之一陰一陽 ， 以建脾胃之氣 ， 以鎮逆上之陰 ， 使陽光普照 ， 而陰翳自消 ， 有何於嘔胸滿吐涎沫之患哉 ？

（ 有聲無物 ， 謂之 ） 乾嘔 ， （ 無物則所 ） 吐 （ 者儘是 ） 涎沫 ， （ 更兼 ） 頭痛者 ， （ 是寒氣從經上攻於頭也 。 以 ） 吳茱萸湯主之 。 （ 溫補以驅濁陰 ， 又以折逆衝之勢也 。 ）

此承上節而補出吐涎沫頭痛 ， 以明此證用此湯之的對也 。 【李氏云】太陰少陰從足至胸 ， 俱不上頭 ， 二經並無頭痛證 。 厥陰經上出額 ， 與督脈會於巔 ， 故嘔吐涎沫者 ， 裏寒也 。 頭痛 ， 寒氣從經脈上攻也 。 不用桂附用吳茱萸者 ， 以其入厥陰經故耳 ， 餘皆溫補散寒之藥 。

（ 陽不下交而上逆 ， 則 ） 嘔 （ ， 陰不上交 ） 而 （ 獨走則 ） 腸鳴 ， （ 其升降失常 ， 無非由於 ） 心下痞 （ 所致 ） 者 ， （ 以 ） 半夏瀉心湯主之 。

此為嘔證中有痞而腸鳴者 ， 出其方也 。 此雖三焦俱病 ， 而中氣為上下之樞 ， 但治其中 ， 而上嘔下鳴之證俱愈也 。

【補曰】此心下痞 ， 仍是指膈言 。 觀胸 痹 及結胸 、 陷胸 、 痞滿等證 ， 皆指膈間言 。 蓋心包絡連肺系 ， 循腔子 ， 為一層白膜 ， 至胸骨盡處則為膈 ， 由膈而下為油網 ， 以達心火於小腸 ， 此心與小腸相表裏之路徑也 。 凡人飲水入胃 ， 走膜膈 ， 下油網以至膀胱 ， 絕不從小腸中行也 ， 詳吾 《 中西醫解 》。 今若心下膈間 ， 火不達於小腸 ， 水不走入膀胱 ， 水火糾結則為心下痞 ， 上逆犯胃則為嘔 ， 下溢犯小腸則為腸鳴 ， 皆水火糾結所致 。 故用薑半以破水 ， 芩連以制火 ， 參棗甘草 ， 保胃實腸 ， 使水火不犯腸胃 ， 各循其消導之路則愈 。 必如是解而後仲景所論痞滿陷 痹， 皆能會通矣 。

半夏瀉心湯方

半夏半升洗 ， 黃芩 、 乾薑 、 人參 、 甘草各三兩炙 ， 黃連一兩 ， 大棗十二枚 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煮取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【男元犀按】嘔而腸鳴 ， 並無下利 、 心下痞 ， 不因誤下 ， 何以上下之阻隔若是 ？ 蓋因飲停心下 ， 上逆為嘔 ， 下干為腸鳴 ， 飲不除則痞不消 ， 欲蠲飲 ， 必資中氣 。 方中參棗草以培中氣 ， 藉半夏之降逆 ， 佐芩連以消痞 ， 復得乾薑之溫散 ， 使痞者通 ， 逆者降矣 。 妙在去滓再煎 ， 取其輕清上浮 ， 以成化痞降逆之用耳 。

（ 乾嘔 ， 胃氣逆也 。 若下利清穀乃腸中寒也 。 今 ） 乾嘔而下利 （ 濁粘 ） 者 ， （ 是腸中熱也 。 可知嘔為熱逆之嘔 ， 利為挾熱之利 ， 以 ） 黃芩加半夏生薑湯主之 。

此言熱邪入裏作利 ， 而復上行而為乾嘔也 。 與 《 傷寒論 》 大同小異 。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩 、 生薑各三兩 ， 甘草二兩 ， 芍藥一兩 ， 半夏半升 ， 大棗十二枚 。

上六味 ， 以水一斗 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日再 ， 夜一服 。

【男元犀按】太陽主開 ， 少陽主樞 。 乾嘔者 ， 少陽之邪欲從太陽之開而外出也 。 下利者 ， 太陽之邪不能從樞外出 ， 而反從樞內陷也 。 用黃芩加半夏生薑湯者 ， 轉少陽之樞 ， 達太陽之氣 ， 交上下 ， 清裏熱 ， 而薑夏又能止嘔降逆也 。 此即小柴胡湯去柴胡 、 人參加芍藥 ， 去之者恐其助飲而增嘔 ， 加之者取其和胃而降逆 ， 伊聖之方 ， 鬼神莫測也 。

（ 有聲有物為嘔 ， 有物無聲為吐 。 ） 諸嘔吐 ， （ 有寒有熱 。 食入即吐 ， 熱也 。 朝食暮吐 ， 寒也 。 而此則非寒非熱 ， 但覺痰凝於中 ， 食 ） 穀不得下 （ 咽 ） 者 ， （ 以 ） 小半夏湯主之 。 （ 祛停飲 ， 散氣結 ， 降逆安胃 ， 自效 。 ）

此為嘔吐而穀不得下者 ， 而出其總治之方也 。

小半夏湯方 （ 見痰飲 。 ）

【犀按】胃主納穀 ， 穀不得下者 ， 胃氣虛寒也 。 嘔吐者 ， 飲隨寒氣上逆也 。 胃虛飲逆 ， 非溫不能散其寒 ， 非辛不能降其逆 ， 用半夏滌飲降逆 ， 生薑溫中散寒 ， 使胃氣溫和 ， 而嘔吐自平 。

嘔吐 ， 而 （ 飲 ） 病在 （ 於 ） 膈上 ， （ 飲亦隨嘔吐而去 ， 故嘔吐之 ） 後思水者 （ 知其病已 ） 解 ， 急 （ 以水少少 ） 與之 。 （ 以滋其燥 。 若未曾嘔吐 ， 而先 ） 思水者 ， （ 為宿有支飲 ， 阻其正津而作渴 ， 渴而多飲 ， 則舊飲未去 ， 新飲復生 ， 法宜崇土以逐水 ， 以 ） 猪苓散主之 。

此遙承第二節之意而重申之 ， 並出其方治也 。 少與之飲以救其液 ， 恐舊飲方去 ， 新飲復來 ， 崇土以逐水 ， 不使支飲阻其正津則不渴 。

【補曰】從一 「 後 」 字 ， 悟出思水者是先思水 。 淺註真能玩味原文者也 。 仲景書皆當如此讀 。

猪苓散方

猪苓 、 茯苓 、 白朮各等分 。

上三味 ， 杵為散 ， 飲服方寸匕 ， 日三服 。

（ 嘔而心煩 ， 心中懊憹 ， 內熱之嘔也 。 今 ） 嘔而脈弱 ， （ 正氣虛也 。 ） 小便復利 ， （ 中寒盛也 。 ） 身有微熱 ， 見厥者 ， （ 正虛邪盛 ， 而阻格其升降之機也 。 此為表裏陰陽之氣 ， 不相順接 ， 故為 ） 難治 ， （ 以 ） 四逆湯主之 。

此為虛寒而嘔者 ， 出其方治也 。 陰邪逆則為嘔 ， 陽虛而不能攝陰 ， 則小便利 。 真陰傷而真陽越 ， 則身有微熱 。 虛陽又不能布護周身 ， 而見厥脈弱者 ， 此表裏陰陽氣血俱虛之危候也 。 此症虛實並見 ， 治之當求其本矣 。

【補曰】嘔者小便不利 ， 身熱者不見厥 。 今兩者俱見 ， 則是上下俱脫之形 ， 故難治 。

四逆湯方

附子一枚生用 ， 乾薑一兩半 ， 甘草二兩炙 。

上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升二合 ， 去滓 ， 分溫再服 ， 強人可大附子一枚 ， 乾薑三兩 。

【男元犀按】嘔與熱為陰邪所迫 。 小便利與見厥 ， 證屬無陽 。 脈弱者 ， 真臟虛寒也 。 用四逆湯 ， 撤上下之陰邪 ， 招欲散之殘陽 ， 引氣血接回其厥 ， 外溫經 ， 內溫臟 ， 面面俱到 。

（ 四逆湯 ， 為少陰之專劑 ， 所以救陰樞之折也 。 然少陰為陰樞 ， 少陽為陽樞 ， 病主嘔 。 今 ） 嘔而 （ 不厥 ， ） 發熱 （ 不微 ） 者 ， （ 是少陽相火之病也 。 以 ） 小柴胡湯主之 。

此與上節 ， 為一陰一陽之對子 。 少陰厥而熱微 ， 宜回其始絕之陽 ， 少陽不厥而發熱 ， 宜清其遊行之火 。

小柴胡湯方

柴胡半斤 ， 半夏半升 ， 黃芩 、 人參 、 甘草 、 生薑各三兩 ， 大棗十二枚 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓再煎 ， 取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【男蔚按】嘔而發熱者 ， 少陽表證也 ， 表未解 ， 則內不和 ， 故作嘔也 。 陽明主肌肉 ， 木邪忤土 ， 故作肌熱而嘔 ， 用小柴胡湯 ， 轉樞以出其邪 ， 邪解則熱退 ， 而嘔止矣 。

（ 胃主納穀 ， 其脈本下行 ， 今反挾衝脈之氣而上逆 ， 名曰胃反 。 ） 胃反 ， 嘔吐者 ， （ 以 ） 大半夏湯主之 。

此為胃反證出其正方也 。《 千金 》 治胃反不受食 ， 食入而吐 。《 外臺 》 治嘔 ， 心下痞硬者 。 可知此方泛應曲當之妙也 。 俗醫但言半夏治痰 ， 則失之遠矣 。

【補曰】此胃反 ， 即脾陰不濡 ， 胃氣獨逆 ， 今之膈食病是矣 。 或糞如羊屎 ， 或吐後微帶血水 ， 用半夏降衝逆即是降胃 ， 用參蜜滋脾液以濡化水穀 ， 則腸潤穀下 。 西醫所謂食物全憑津液及甜肉汁 、 苦膽汁化之 ， 正與此理合 。《 內經 》 名脾為太陰 ， 亦正是以陰濡陽之謂也 。 自李東垣專知燥土 ， 而陽明之理顯 ， 太陰之理昧矣 。

大半夏湯方

半夏三升 ， 人參三兩 ， 白蜜一升 。

上三味 ， 以水一斗二升 ， 和蜜 ， 揚之二百四十遍 ， 煮藥取二升半 ， 溫服一升 ， 餘分再服 。

【男元犀按】此方用水之多 ， 取其多煮 ， 白蜜去其寒而用其潤 ， 俾粘膩之性 ， 流連於胃不速下行 ， 而半夏 、 人參之力 ， 可以徐徐斡旋於中 ， 非參透造化之理者 ， 不能悟及 。 余遇醫輩 ， 偶談及於此 ， 不能再三問難 ， 便知其庸陋欺人 ， 則不復與談矣 。 凡膈咽之間 ， 交通之氣 ， 不得降者 ， 皆衝脈上行 ， 逆氣所作也 。 師以半夏降衝脈之逆 ， 即以白蜜潤陽明之燥 ， 加人參以生既亡之津液 ， 用甘瀾水以降逆上之水液 ， 古聖之經方 ， 惟師能用之 。

（ 又有陽明有熱 ， 大便不通 ， 得食則兩熱相衝 ， ） 食已即吐者 ， （ 以 ） 大黃甘草湯主之 。

此為食入即吐者出其方治也 。 東垣謂 ：「 幽門不通 ， 上衝吸門者 。」 本諸此也 。《 外臺 》 治吐水 ， 可知大黃亦能開脾氣之閉 ， 而使散精於肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱矣 。

大黃甘草湯方

大黃四兩 ， 甘草一兩 。

上二味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 分溫再服 。

【蔚按】師云 ：「 欲吐者 ， 不可下之 。」 又云 ：「 食已即吐者 ， 大黃甘草湯下之 。」 二說皆反 ， 何也 ？ 曰 ：「 病在上而欲吐 ， 宜因而越之 ， 若逆之使下 ， 則憒亂矣 。 若既吐矣 。 吐而不已 ， 是有升無降 ， 當逆折之 。」

【尤在涇云】雲霧出於地 ， 而雨露降於天 ， 地不承則天不降矣 。 可見天地陰陽 ， 同此氣機和則俱和 ， 乖則並乖 。 人與天地相參 ， 故肺氣象天 ， 病則多及二陰脾胃 。 大小腸象地 ， 病則多及上竅 。 丹溪治小便不通 ， 用吐法而開提肺氣 ， 使上竅通 ， 而下竅亦通 ， 與大黃甘草湯之治嘔吐 ， 法雖異而理可通也 。

（ 胃反病為胃虛挾衝脈而上逆者 ， 取大半夏湯之降逆 ， 更取其柔和以養胃也 。 今有挾水飲而病 ） 胃反 ， （ 若吐已而渴 ， 則水飲從吐而俱出矣 。 若 ） 吐 （ 未已 ） 而渴欲飲水者 ， （ 是舊水不因其得吐而盡 ， 而新水反因其渴飲而增 ， 愈吐愈渴 ， 愈飲愈吐 ， 非從脾而求輸轉之法 ， 其吐與渴 ， 將何以寧 ？ 以 ） 茯苓澤瀉湯主之 。 此為胃反之因於水飲者而出其方治也 。 此方治水飲 ， 人盡知之 ， 而治胃反 ， 則人未必知也 。 治渴 ， 更未必知也 ， 然參之本論猪苓散 ，《 傷寒論 》 五苓散 、 猪苓湯 ， 可以恍然悟矣 ， 且外臺用此湯治消渴脈絕胃反者 ， 有小麥一升 ， 更得其秘 。

【李氏云】五苓散治外有微熱 ， 故用桂枝 ， 此證無表熱而亦用之者 ， 以桂枝非一於攻表之藥也 。 乃徹上徹下 ， 可外可內 ， 為通行津液 ， 和陽治水之劑也 。

【補曰】桂枝是火交於水以化氣 ， 氣化則水行 ， 理詳痰飲門 ， 李註雖似透徹 ， 而實未確也 。

茯苓澤瀉湯方

茯苓半斤 ， 澤瀉四兩 ， 甘草 、 桂枝各二兩 ， 白朮三兩 ， 生薑四兩 。

上六味 ， 以水一斗 ， 煮取三升 ， 內澤瀉 ， 再煮取二升半 ， 溫服八合 ， 日三服 。

【徐忠可云】此方於五苓散中去猪苓者 ， 以胃反證 ， 水從吐出 ， 中無水氣而渴也 。 加生薑 、 甘草者 ， 合苓朮等藥 ， 以解表裏之虛邪 ， 更能和中而止嘔也 。

（ 前言先吐卻渴為欲解者 ， 以其水與熱隨吐而俱去 。 今 ） 吐後渴欲得水 ， （ 且以水不足以止其燥 ， ） 而貪飲 （ 不休 ） 者 ， （ 是水去而熱存也 。 以 ） 文蛤湯主之 ， （ 方中有麻 、 杏 、 生薑等 ， 除熱導水外 ， ） 兼主微風 ， 脈緊頭痛 。

此為吐後熱渴而出其方治也 。

文蛤湯方

麻黃三兩 ， 杏仁五十枚 ， 大棗十二枚 ， 甘草 、 石膏 、 文蛤各五兩 ， 生薑三兩 。

上七味 ， 以水六升 ， 煮取二升 ， 溫服一升 ， 汗出即愈 。

【元犀按】水雖隨吐而去 ， 而熱卻不與水俱去 ， 故貪飲不休 ， 與思水者不同 。 方中麻黃與石膏並用 ， 能深入伏熱之中 ， 頃刻透出於外 ， 出汗而解 ， 熱解則渴亦解 ， 故不用止渴之品 。 並主微風脈緊頭痛者 ， 以風為陽邪 ， 得此涼散之劑 ， 而恰對也 。

乾嘔吐逆 ， （ 胃中氣逆也 。 ） 吐涎沫 ， （ 上焦有寒 ， 其口多涎也 。 以 ） 半夏乾薑散主之 。

此為胃寒乾嘔者而出其方也 。

【徐忠可云】此比前乾嘔吐涎沫頭痛條 ， 但少頭痛而增吐逆二字 ， 彼用茱萸湯 ， 此用半夏乾薑散 ， 何也 ？ 蓋上焦有寒 ， 其口多涎 ， 一也 。 然前有頭痛 ， 是濁陰上逆 ， 格邪在頭為疼 。 與濁陰上逆 ， 格邪在胸而滿相同 ， 故俱用人參 、 薑 、 棗助陽 ， 而以茱萸之苦溫 ， 下其濁陰 。 此則吐逆 ， 明是胃家寒重 ， 以致吐逆不已 ， 故不用參 ， 專以乾薑理中 ， 半夏降逆 ， 謂與前濁陰上逆者 ， 寒邪雖同 ， 有高下之別 ， 特未至格邪在頭在胸 ， 則虛亦未甚也 。

【正曰】吳茱萸湯 ， 是兼治肝 ， 此是單治胃 。 言吳茱萸證是格邪在頭誤矣 。 格字尤有語弊 。

半夏乾薑散方

半夏 、 乾薑各等分 。

上二味 ， 杵為散 ， 取方寸匕 ， 漿水一升半 ， 煮取七合 ， 頓服之 。

病人 （ 寒邪摶飲 ， 結於 ） 胸中 （ 阻其呼吸往來出入升降之機 ， 其證 ） 似喘不喘 ， 似嘔不嘔 ， 似噦不噦 ， （ 寒飲與氣 ， 相摶互擊 ， 逼處心臟 ， 欲卻不能 ， 欲受不可 ， 以致 ） 徹心中憒憒 ， 無可奈何 （ 之狀 ， 而不能明言 ） 者 ， （ 以 ） 生薑半夏湯主之 。

此為寒邪搏飲 ， 似喘 、 似嘔 、 似噦而實非者 ， 出其方治也 。

【徐忠可云】喘 、 嘔 、 噦 ， 俱上出之象 ， 今有其象 ， 而非其實 ， 是膈上受邪 ， 未攻肺 ， 亦不由胃 ， 故曰胸中 ， 又曰 ：「 徹心中憒憒無奈 。」 徹者 ， 通也 ， 謂胸中之邪既重 ， 因而下及於心 ， 使其不安 ， 其憒憒無可奈何也 。 生薑宣散之力 ， 入口即行 ， 故其治最高 ， 而能清膈上之邪 。 合半夏並能降其濁涎 ， 故主之 。 與茱萸之降濁陰 ， 乾薑之理中寒不同 。 蓋彼乃虛寒上逆 ， 此惟客邪搏飲於至高之分耳 ， 然此即小半夏湯 ， 彼加生薑煎 ， 此用汁而多 ， 藥性生用則上行 ， 惟其邪高 ， 故用汁而略煎 ， 因即變其湯名 ， 示以生薑為君也 。

生薑半夏湯方

半夏半升 ， 生薑汁一升 。

上二味 ， 以水三升 ， 煮半夏取二升 ， 內生薑汁 ， 煮取一升半 ， 小冷 ， 分四服 ， 日三夜一 ， 嘔止停後服 。

（ 彼夫初病 ， 形氣俱實 ， 氣逆胸膈間 ， 以致 ） 乾嘔 （ 與 ） 噦 ， 若手足厥者 ， （ 氣逆胸膈 ， 不復行於四肢也 。 以 ） 橘皮湯主之 。

此為噦之不虛者而出其方治也 。 古噦證即今之所謂呃也 。 要知此證之厥 ， 非無陽 ， 以胃不和 ， 而氣不至於四肢也 。

橘皮湯方

橘皮四兩 ， 生薑半斤 。

上二味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 溫服一升 ， 下嚥即愈 。

【犀按】 《 金匱 》 論噦與方書不同 ， 專指呃逆而言 。

（ 更有胃虛而熱乘之 ， 而作 ） 噦逆者 ， 以橘皮竹茹湯主之 。 此為噦逆之挾虛者 ， 出其方治也 。

【徐忠可云】此不兼嘔言 ， 是專胃虛而衝逆為噦矣 。 然非真元衰敗之比 ， 故以參甘培胃中元氣 ， 而以橘皮 、 竹茹 ， 一寒一溫 ， 下其上逆之氣 ， 亦由上焦陽氣不足以御之 ， 因呃逆不止 ， 故以薑 、 棗宣其上焦 ， 使胸中之陽 ， 漸暢而下達 ， 謂上焦固受氣於中焦 ， 而中焦亦稟受於上焦 ， 上焦既宣 ， 則中氣自調也 。

橘皮竹茹湯方

橘皮二斤 ， 竹茹二升 ， 大棗三十枚 ， 生薑半斤 ， 甘草五兩 ， 人參三兩 。

上六味 ， 以水一斗 ， 煮取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【犀按】淺註已詳 ， 方義不再釋 。《 金匱 》 以呃為噦 。 凡呃逆證皆是寒熱錯亂 ， 二氣相搏使然 。 故方中用生薑 、 竹茹 ， 一寒一熱以祛之 ， 人參 、 橘皮 ， 一開一闔以分之 ， 甘草 、 大棗 ， 奠中安土 ， 使中土有權而噦逆自平矣 。 此伊聖經方 ， 扁鵲丁香柿蒂散 ， 即從此方套出也 。

（ 總而言之 ， 病證不同 ， 而挈要之道 ， 在氣則曰陰陽 ， 在身則曰臟腑 。 ） 夫六腑之氣 （ 陽也 。 陽氣虛 ） 絕 （ 不溫 ） 於外者 ， 手足 （ 無陽以運之 ， 則時覺畏 ） 寒 ， （ 胸中無陽以御下焦之陰 ， 則嘔吐噦之類 ， 皆為陰逆 。 ） 上氣 ， （ 且 ） 腳 （ 下無陽氣之運而生寒 ， 寒主收引而為 ） 縮 。 五臟 （ 之 ） 氣 （ 陰也 。 陰氣虛 ） 絕 （ 不守 ） 於內者 ， （ 則下 ） 利不禁 。 下 （ 利之 ） 甚者 ， （ 陰脫不隨陽氣以營運 ， 則 ） 手足不仁 。

此提出臟腑 ， 以陽絕陰絕為危篤證 ， 指出兩大生路 ， 總結上文嘔吐噦等證 ， 並起下文利證 ， 此於上下交界處著神 。

【沈自南云】六腑為陽 ， 氣行於外 ， 蓋胃為眾腑之原 ， 而原氣衰 ， 陽不充於四肢 ， 則眾腑之陽亦弱 ， 故手足寒 ， 上氣 ， 腳縮 ， 即陽虛而現諸寒收引之象也 。 諸臟屬陰 ， 藏而不瀉 ， 然五臟之中 ， 腎為眾陰之主 ， 真陽所寄之地 ， 但真陽衰微 ， 則五臟氣皆不足 ， 胃關不闔 ， 瀉而不藏 ， 則利不禁而下甚 ， 甚者陽氣脫而陰血 痹 著不行 ， 故手足不仁 ， 此仲景本意 ， 欲人治病以胃腎為要也 。

下利 （ 證有重輕 ， 當以脈別之 。 假如下利 ） ， 脈沉 （ 者主裏 ， ） 弦者 ， （ 主急 ， 見是脈者 ， 則知其裏急 ） 下重 。 脈大者 ， （ 為邪盛 ， 又為病進 ， 見是脈者 ， ） 為未止 。 （ 微弱者 ， 正衰而邪亦衰也 ， 數者 ， 陽之象也 。 ） 脈微弱 （ 中而見 ） 數者 ， （ 則 ） 為 （ 陽氣將復 ， 故知其利 ） 欲自止 ， 雖 （ 下利以發熱為逆證 ， 而既得微弱中見數之脈 ， 邪去正復 ， ） 發熱 （ 必自已而 ） 不死 。

此以脈而別下利之輕重也 。《 內經 》 以腸澼身熱則死 ， 寒則生 。 此言雖發熱不死者 ， 以微弱數之脈 ， 知其邪去而正將自復 ， 熱必不久而自退 ， 正與 《 內經 》 之說相表裏也 。

下利 ， 手足厥冷 ， （ 陽陷下 ， 不能行於手足也 。 ） 無脈者 ， （ 陽陷下 ， 不能充於經脈也 。 ） 灸之 ， （ 起陷下之陽 ， 手足應溫 ， 而竟 ） 不溫 。 （ 然手足雖不溫 ， 而猶望其脈還為吉兆 ， ） 若脈 （ 亦 ） 不還 ， 反 （ 加 ） 微喘者 ， （ 是下焦之生氣 ， 不能歸元 ， 而反上脫也 。 必 ） 死 。 （ 所以然者 ， 脈之元始於少陰 ， 生於趺陽 ， 少陰趺陽為脈生始之根 。 少陰脈不至 ， 則趺陽脈不出 ， 故少陰在下 ， 趺陽在上 ， 故必 ） 少陰 （ 上合而 ） 負 （ 於 ） 趺陽者 ， （ 戊癸相合 ， 脈氣有根 ， 其證 ） 為順也 。 （ 其名負 ， 奈何 ？ 如負戴之負也 。 ）

此言下利陽陷之死證 ， 而並及於脈之本原也 。

【補曰】少陰脈既有根 ， 而上生趺陽之脈 ， 即尺脈有根 ， 上入於關 ， 由下升上之謂也 。 原文是言足之少陰 ， 足之趺陽 ， 餘以例推之 ， 尺脈漸生 ， 上至關者 ， 亦作如是論 。

下利 ， （ 大熱而渴 ， 則偏於陽 ， 無熱不渴則偏於陰 ， 皆未能即愈 。 若 ） 有微熱而渴 ， （ 則知其陰陽和也 。 ） 脈弱者 ， （ 則知其邪氣去也 。 見此脈證 ， ） 今自愈 。 下利脈數 ， （ 為熱利也 。 若身無大熱 ， 止 ） 有微熱 ， 汗出 ， （ 其熱亦隨汗而衰矣 。 ） 今自愈 ， 設脈緊 （ 者 ， 為表邪未衰 ， 故 ） 為未解 。 下利 ， （ 以見陽為吉 。 若 ） 脈數而渴者 ， （ 是陽能勝陰 。 ） 今自愈 ， （ 表和熱退 ， 而脈數與渴 ， ） 設不差 ， 必圊膿血 ， 以 （ 裏 ） 有熱 （ 反動其血 ） 故也 。 下利 ， （ 脾病也 。 弦 ， 肝脈 。 脾病忌見肝脈 ， 若下利 ） 脈反弦 ， （ 似非美證 ， 但弦中浮而不沉 ， 兼見外證 ） 發熱 ， 身汗者 ， （ 其弦不作陰脈看 ， 與脈數有微熱汗出一例 ， 當自 ） 愈 。 下利 （ 而失 ） 氣 （ 不已 ） 者 ， （ 是氣滯而亂 ， 又在寒熱之外 ， 但 ） 當利其小便 。 （ 小便利 ， 則氣化而不亂矣 。 ） 下利 （ 屬寒者 ， 脈應沉遲 。 今 ） 寸脈反浮數 ， 其 （ 陽強可知 ） 尺中自濇者 ， （ 其陰弱可知 ， 以強陽而加弱陰 ， ） 必圊膿血 。

前章既言下利脈微弱數 ， 為欲自止 ， 雖發熱不死 ， 此六節即承前意而言 ， 脈證或有參差 ， 其內邪喜於外出 ， 則一理也 ， 但變熱者 ， 必見血耳 。

【補曰】仲景文 ， 總是錯舉互見 ， 使人比較而辨其真也 。 此章論下利先辨脈 ， 亦是交互文字 。 下利脈沉弦下重 ， 脈大者為未止 ， 是言痢證也 。 古無痢字 ， 通稱下利 ， 故仲景恐人不辨 ， 因與洞瀉利下並論之 ， 使人得分別焉 。 脈微弱數者欲自止 ， 痢證脈忌大 ， 以微弱為邪輕 ， 痢證忌發熱 ， 雖發熱而脈微弱 ， 故不死 。 下一節 ， 下利手足厥冷 ， 是言洞瀉虛寒 ， 與上節迥異 。 蓋同名下利 ， 而上節是痢證 ， 此節是洞瀉 ， 故脈法之生死 ， 大不同也 。 此兩節是一寒一熱之提綱 。 以下又承明之曰 ， 下利若是痢證 ， 有微熱而渴 ， 脈弱者 ， 今自愈 。 下利脈數有微熱 ， 熱不甚 ， 而脈尚不大故汗出 ， 今自愈 。 設脈緊 ， 則是下利脈大之例 ， 故為未解 。 下利脈數而渴 ， 設不差 ， 必圊膿血 。 凡此數節 ， 皆是申明痢證之脈 ， 總見痢證脈微弱者邪輕 ， 脈大緊濇者邪重 。 後人不知此是辨痢證 ， 而牽混洞瀉飧泄 ， 故多不明 。 自此節以下 ， 又是辨洞瀉之脈 ， 故下節先提明 「 下利清穀 」 四字 ， 以見是洞瀉與上之痢證不同也 。 脈沉而遲 ， 其面戴陽 ， 下虛故也 。 下利後 ， 脈還者生 ， 不還者死 ， 皆虛寒洞瀉之脈也 。 能分痢證 、 洞瀉為兩證 ， 則仲景文瞭如指掌 。

下利清穀 ， （ 為裏虛氣寒也 。 宜溫其中 ， ） 不可攻其表 ， （ 若服表藥 ， 令其 ） 汗出 （ 則陽虛者氣不化 ， ） 必脹滿 。 此言裏氣虛寒 ， 不可誤汗以變脹也 。

下利 ， 脈沉而遲 ， （ 其為陰盛陽虛無疑矣 。 陽虛則氣浮於上 ， 故 ） 其人面少赤 ， （ 雖 ） 身有微熱 。 （ 尚見陽氣有根 ， 其奈陽不敵陰 ， 為 ） 下利清穀 （ 而不能遽止 ） 者 ， （ 是陽熱在上 ， 陰寒在下 ， 兩不相接 ， 惟以大藥救之 ， 令陰陽和 ， 上下通 ， ） 必鬱冒汗出而解 ， （ 然雖解而 ） 病人必微厥 ， 所以然者 ， 其面戴陽 ， （ 陽在上而不行於下 ， ） 下 （ 焦陽 ） 虛故也 。

此言三陽之陽熱在上 ， 而在下陰寒之利 ， 可以冀其得解 。 師於最危急之證 ， 審其一線可回者 ， 亦不以不治而棄之 ， 其濟人無己之心 ， 可謂至矣 。

下利後 ， （ 中土虛也 。 中土虛 ， 則不能從中焦而注於手太陰 ， 故 ） 脈絕 ， （ 土貫四旁 ， 而主四肢 ， 土虛則 ） 手足厥冷 ， （ 脈以平旦為紀 ， 一日一夜 ， 終而復始 ， 共五十度而大周於身 。 ） 晬時 （ 為循環一周 ， 而 ） 脈 （ 得 ） 還 ， 手足溫者 ， （ 中土之氣將復 ， 復能從中焦而注於太陰 ， 故 ） 生 。 脈不還者 ， （ 中土已敗 ， 生氣已絕 ， 故 ） 死 。

此言生死之機 ， 全憑於脈 ， 而脈之根 ， 又藉於中土也 。 其脈生於中焦 ， 從中焦而注於手太陰 ， 終於足厥陰 ， 行陽二十五度 ， 行陰二十五度 ， 水下百刻一周 ， 循環至五十度 ， 而復會於手太陰 ， 故還與不還 ， 必視乎晬時也 。 通脈四逆湯 、 白通湯或加膽尿 ， 皆神劑也 。 前皆言下利 ， 此復言利後 ， 須當分別 。

下利後 ， 腹脹滿 ， （ 裏有寒也 。 ） 身體疼痛者 ， （ 表有寒也 。 一時並發 ， 當以裏為急 ， ） 先溫其裏 ， 乃攻其表 。 （ 所以然者 ， 恐裏氣不充 ， 則外攻無力 ， 陽氣外泄 ， 則裏寒轉增也 ， ） 溫裏宜四逆湯 ， 攻表宜桂枝湯 。

此為寒而下利 ， 表裏兼病之治法也 。

四逆湯方 （ 見上 。 ）

桂枝湯方

桂枝 、 芍藥 、 生薑各三兩 、 甘草二兩 ， 大棗十二枚 。

上五味 ， 㕮咀 ， 以水七升 ， 微火煮取三升 ， 去滓 ， 適寒溫 ， 服一升 。 服已 ， 須臾 ， 啜熱稀粥一升 ， 以助藥力 ， 溫覆令一時許 ， 遍身漐漐 ， 微似有汗者益佳 ， 不可令如水淋漓 ， 病必不除 。 若一服汗出 ， 病差 ， 停後服 。

（ 然亦有實邪之利 ， 所謂承氣證者 ， 何以別之 ？ ） 下利 ， 三部脈皆平 ， （ 不應胸中有病 ， 然 ） 按之心下堅者 ， （ 此有形之實證也 。 其初未動氣血 ， 不形於脈 ， 而杜漸即在此時 ， 法當 ） 急下之 ， 宜大承氣湯 。 下利脈遲 （ 者 ， 寒也 。 ） 而 （ 遲與 ） 滑 （ 俱見 ） 者 ， （ 不為寒而為 ） 實也 。 （ 中實有物 ， 能阻其脈行之期也 。 實不去 ， 則 ） 利未欲止 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 下利 ， 脈 （ 本不滑 ， 而 ） 反滑者 ， （ 為有宿食 ， ） 當有所去 ， 下乃愈 ， 宜大承氣湯 。

下利已差 ， 至其年月日時復發者 ， （ 陳積在脾 ， 脾主信而不愆期 ， ） 以 （ 前此之積 ） 病 （ 去而 ） 不盡故也 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

此言下利有實邪者 ， 不問虛實久暫 ， 皆當去之 ， 不得遷延養患也 。

【正曰】飧泄洞瀉 ， 無至期復發之證 ， 惟痢證 ， 有去年瀉痢 ， 今年復發者 ， 乃濕熱未盡 ， 至來年長夏感濕熱之氣 ， 內外合邪 ， 故期而復發 。 陳註不能確為指明 ， 乃有不問虛實 ， 皆當去之之說 ， 豈可信耶 ？ 蓋此數節 ， 惟上文四逆 、 桂枝是治洞瀉 ， 大承氣 、 小承氣皆是治痢 ， 瀉痢有實積者宜下之也 。 又恐人但知痢是實熱 ， 而不知亦有虛寒之痢 ， 故即繼之曰 ：「 下利便膿血者 ， 桃花湯溫澀之 。」 但桃花湯之便膿血 ， 不裏急後重 。 合觀 《 傷寒論 》 所論桃花湯 ， 均無後重之文 ， 可知雖是痢證 ， 而實有洞瀉之情 ， 故主濇之 。 其下即繼曰 ：「 熱利下重者 ， 白頭翁湯主之 。」 此熱利承上文 ， 亦兼有便膿血證在內 ， 因承上文而言 ， 故省文也 。 下利更煩 ， 亦是痢證 ， 故用梔子豉湯 。 夫此數節 ， 皆痢證也 。 又恐人誤認洞瀉與痢證混淆 ， 即於下節復提申之曰 ， 若非痢證而下痢清穀者 ， 是洞泄寒證也 ， 宜通脈四逆湯 。 此數節 ， 以四逆湯 、 桂枝湯 、 桃花湯為治寒之方 。 大承氣 、 小承氣 、 白頭翁 、 梔子豉 ， 為治熱之方 ， 既是對子 ， 而仲景卻不對舉 ， 文法錯落出之 ， 正欲今人比較 ， 使知有正面即有反面也 。 今人不知仲景文法 ， 故多失解 。

大承氣湯 （ 見痙病 。 然大承氣外 ， 又有小承氣之證 ， 不可不知 。 ） 下利 ， 譫語者 ， （ 火與陽明之燥氣相合 ， 中 ） 有燥屎也 。 （ 燥屎堅結如羊屎 ， 若得水氣之浸灌不驟者 ， 可以入其中 ， 而潤之使下 ， 若蕩滌過急 ， 如以水投石 ， 水去而石自若也 。 故不用大承氣 ， 而以 ） 小承氣湯主之 。

此言為下利譫語 ， 下不宜急者 ， 出其方治也 。

小承氣湯方

大黃四兩 ， 枳實三枚 ， 厚朴二兩炙 。

上三味 ， 以水四升 ， 煮取一升二合 ， 去滓 ， 分溫二服 ， 得利則止 。

下利 ， 便膿血者 ， （ 由寒鬱轉為濕熱 ， 因而動血也 ， 以 ） 桃花湯主之 。

此為利傷中氣 ， 及於血分 ， 即 《 內經 》 陰絡傷則便血之旨也 。 桃花湯薑米以安中益氣 ， 赤石脂入血分而利濕熱 ， 後人以過濇疑之 ， 是未讀本草經之過也 。

桃花湯方

赤石脂一斤一半全用一半研末 ， 乾薑二兩 ， 粳米一升 。

上三味 ， 以水七升 ， 煮米熱 ， 去滓 ， 溫七合 ， 納赤石脂末方寸匕 ， 日三服 ， 若一服愈 ， 餘勿服 。

熱利下重者 ， （ 熱邪下入於大腸 ， 火性急速 ， 邪熱甚 ， 則氣滯壅閉 ， 其惡濁之物 ， 急欲出而未得遽出故也 。 以 ） 白頭翁湯主之 。

此為熱利之後重 ， 出其方治也 。 辨證全在後重 ， 而裏急亦在其中 。

白頭翁湯方

白頭翁二兩 ， 黃連 、 黃柏 、 秦皮各三兩 。

上四味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 不愈更服 。

（ 前既言下利後之厥冷矣 。 今更請言下利後之煩乎 ？ ） 下利後 ， （ 水液下竭 ， 必熱上盛 ， 不得相濟 ， 乃 ） 更 （ 端復起而作 ） 煩 ， （ 然 ） 按之心下濡者 ， （ 非上焦君火亢盛之煩 ， 乃下焦水陰不得上濟之煩 ， 乃 ） 為虛煩也 。 （ 以 ） 梔子豉湯主之 。

此為利後更煩者 ， 出其方治也 。 下利後二條 ， 一以厥冷 ， 一以虛煩 ， 遙遙作對子 ， 漢文之奧妙處 ， 不可不細繹之 。

梔子豉湯方梔子十四枚擘 ， 香豉四合綿裹 。

上二味 ， 以水四升 ， 先煮梔子得二升半 ， 內豉煮取一升半 ， 去滓 ， 分二服 ， 溫進一服 ， 得吐則愈 。 （ 末八字 ， 宜從張氏刪之 。 屎水雜出 ， 而色不大黃 ， 名為 ） 下利清穀 ， 裏寒 （ 而格其 ） 外熱 ， （ 陽氣外散而 ） 汗出 （ 陽氣虛微 ） 而厥 ， （ 以 ） 通脈四逆湯主之 。

此為下利陰內盛而陽外亡者 ， 出其方治也 。 裏不通於外 ， 而陰寒內拒 ， 外不通於裏 ， 而孤陽外越 ， 非急用大溫之劑 ， 必不能通陰陽之氣於頃刻 。 上言裏熱下利而為下重 ， 此言裏寒下利而為清穀 ， 隔一節 ， 以寒熱作對子 。

通脈四逆湯方

附子一枚生用 ， 乾薑二兩強人可四兩 ， 甘草二兩炙 。

上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升二合 ， 去滓 ， 分溫再服 。 下利 ， 肺痛 ， 紫參湯主之 。

【趙氏曰】大腸與肺合 ， 大抵腸中積聚 ， 則肺氣不行 ， 肺有所積 ， 大腸亦不固 ， 二害互為病 。 大腸病而氣塞於肺者痛 ， 肺有積者亦痛 ， 痛必通用 ， 紫參通九竅 ， 利大小腸 ， 氣通則痛愈 ， 積去則利自止 。 喻氏曰 ：「 後人有疑此非仲景之方者 ， 夫詎知腸胃有病 ， 其所關全在肺氣耶 ！」 程氏疑是腹痛 ， 本草云 ：「 紫參治心腹積聚 ， 寒熱邪氣 。」 余憶二十歲時 ， 村中橋亭 ， 新到一方士 ， 蓬頭跣足 ， 臘月冷食露臥 ， 自言懸壺遍天下 ， 每診一人 ， 只取銅錢八文 ， 到十人外 ， 一文不取 ， 人疑不敢服其藥 ， 間有服之者 ， 奇效 。 掀髯談今古事 ， 聲出金石 ， 觀者繞於亭畔 ， 時余在眾人中 ， 渠與余拱而立曰 ：「 我別老友二十年矣 ， 我樂而汝苦 ， 奈何 ？」 隨口贈韻語百餘言 ， 皆不可解 。 良久又曰 ：「 士有書 ， 農醫無書 ， 重在口傳 ， 漢人去古未遠 ， 得所傳而筆之 ， 歸其名於古 。」 即於 《 本經 》 中指出筆誤十條 ， 紫參其一也 。 南山有桔梗根 ， 似人參而鬆 ， 花開白而帶紫 ， 又名紫參等語 。 余歸而考之 ， 與書不合 ， 次早往問之 ， 而其人去無蹤跡矣 。 始知走江湖人 ， 好作不可解語以欺人 ， 大概如此 。 渠妄言之 ， 而予不能妄聽之也 。 今因註是方 ， 而憶及紫參即桔梗之說 ， 頗亦近似 ， 姑附之以廣聞見 。

【補曰】肺痛二字 ， 不見他處 ，《 內經 》 亦無此文 ， 其證未明 ， 紫參究系何物 ， 亦未能考 。 陳註 ： 意即以為丹參也 。 然丹參於 《 本經 》 亦不名紫參 ， 則紫參究無所考 ， 且與肺痛之證 ， 何以相治 ， 諸家未明 ， 余亦不敢強解 ， 此等終當闕疑 。

紫參湯方

紫參半斤 ， 甘草三兩 。

上二味 ， 以水五升 ， 先煮紫參取二升 ， 內甘草煮取一升半 ， 分溫三服 。

【男蔚按】肺為華蓋 ， 諸臟之氣皆上薰之 ， 惟胃腸之氣下降 ， 而不上乾於肺 ， 故肺為清肅之臟 ， 而不受濁氣者也 。 夫肺與腸相表裏 ， 腸胃相連 ， 下利肺痛者 ， 腸胃之濁氣上干於肺也 。 故主以紫參湯 。《 本經 》 云 ：「 紫參主治心腹寒熱積聚邪氣 。」 甘草解百毒奠中土 ， 使中土有權 ， 而肺金受益 ， 腸胃通暢而肺氣自安 ， 肺氣安則清肅之令行矣 。 何有肺痛下利之病哉 ？

氣利 ， 訶黎勒散主之 。

【沈自南云】此下利氣之方也 。 前云當利小便 ， 此以訶黎勒味濇性溫 ， 反固肺與大腸之氣 ， 何也 ？ 蓋欲大腸之氣 ， 不從後泄 ， 則肺旺木平 ， 氣走膀胱 ， 使小便自利 ， 正為此通則彼塞 ， 不用淡滲藥 ， 而小便自利之妙法也 。

【補曰】氣利 、 利氣 、 失氣 ， 皆俗所謂放屁也 。 氣利之治 ， 必利小便何也 ？ 蓋小便清竅 ， 主行氣 ， 氣行則水行 ， 水行則氣自通快 ， 不走大腸矣 。 大腸傳糟粕 ， 行地濁陰之質 ， 屬血分 ， 氣不當走入血分也 。 小便清竅主氣液下出 ， 水化而氣自通理 ， 詳水飲門 。 氣利雖出於大腸 ， 而其責則在膀胱三焦 ， 氣道不通之故 ， 所以利小便 ， 則氣道通而氣利止矣 。 惟失氣之 「 失 」， 當是 「 矢 」 字 ， 矢即俗名屎也 。 古人名矢 ， 取其直出如矢之意 ， 今俗亦有名矢者 。 凡言轉矢氣即俗所謂放屁也 ， 誤作失字則不得其解也 。

訶黎勒散方

訶黎勒十枚煨 。

上一味 ， 為散 ， 粥飲和 ， 頓服 。

附方 ：

《 千金翼 》 小承氣湯 ： 治大便不通 ， 噦數 ， 譫語 ， 方見上 。

《 外臺 》 黃芩湯 ： 治乾嘔下利 。

【尤在涇云】此與前黃芩加半夏生薑湯治同 ， 而無芍藥 、 甘草 、 生薑 ， 有人參 、 桂枝 、 乾薑 ， 則溫裏益氣之意居多 。 凡中寒氣少者 ， 可於此取法焉 ， 其小承氣湯 ， 即前下利譫語有燥屎之法 ， 雖不贅可也 。

黃芩 、 人參 、 乾薑各三兩 ， 桂枝一兩 ， 大棗十二枚 ， 半夏半斤 。

上六味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 溫分三服 。

【次男元犀按】 《 金匱 》 此篇 ， 論證透發無遺 ， 惟方書所謂隔食證 ， 指胃脘乾枯 ， 湯水可下 ， 穀氣不入者 。《 金匱 》 嘔吐噦證中 ， 尚未論及 ， 雖 《 傷寒論 》 厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方 ， 治食入即吐 。 本論有大黃甘草湯方 ， 治食已即吐 。 略陳其概 ， 而其詳則不得而聞也 。 先君宗其大旨 ， 於 《 時方妙用 》《 醫學實在易 》 二書中 ， 引各家之說而發明之 ， 學人當參考 ， 而知其一本萬殊 ， 萬殊一本之妙 ， 其下利一證 ， 本論已詳 ， 參之 《 傷寒論 》 厥陰篇 ， 則更備矣 。 惟方書有裏急後重 、 膿血 、 赤白痢證 ， 專指濕熱而言 ， 時醫用芍藥湯 ，「 調氣則便膿自愈 ， 行血則後重自除 」 等句 ， 頗有取義 ， 即 《 內經 》 腸澼之證也 ， 但下利證以 「 厥少熱多 」 為順 ， 腸澼證以 「 身熱則死 ， 寒則生 」 立訓 ， 冰炭相反 。 先君於 《 時方妙用 》 而續論之 ， 更於 《 實在易 》 書中 ， 參以時賢伏邪之說 ， 張隱庵奇恆之論以補之 ， 且於發熱危證云 ：「 非肌表有邪 ， 即經絡不和 ， 取用 《 活人 》 人參敗毒散 ， 加食米煎服 ， 得汗則痢自鬆 。」 又口授眾門人云 ：「 痢證初起發熱 ， 宜按六經而治之 ， 如頭痛項強 ， 惡寒惡風 ， 為太陽證 ， 自汗宜桂枝湯 ， 無汗宜麻黃湯 。 如身熱鼻乾不眠 ， 為陽明證 ， 宜葛根湯 。 如目眩 、 口苦 、 咽乾 、 喜嘔 、 脅痛 、 寒熱往來 ， 為少陽證 ， 宜小柴胡湯 。 如見三陰之症 ， 亦按三陰之法而治之 。」 此發前人所未發也 。 其餘詳於本論 ， 一字一珠 ， 學人潛心而體認之 ， 則頭頭是道矣 。

【又按】隔食證 ， 後人以為火阻於上 ， 其說本於論中黃芩加半夏生薑一湯 ， 及 《 傷寒 》 乾薑黃連黃芩人參湯 ， 其甘蔗汁 、 蘆根汁及左歸飲去茯苓加當歸 、 人參 、 地黃之類 ， 變苦為甘 ， 變燥為潤 ， 取其滋養胃陰 ， 俾胃陰上濟 ， 則賁門寬展而飲食納 ， 胃陰下濟 ， 則幽門闌門滋潤而二便通 ， 此從本論大半夏湯中之人參 、 白蜜二味得出也 。 其借用 《 傷寒論 》 代赭石旋覆花湯 ， 是又從大半夏湯之多用半夏 ， 及半夏瀉心湯得出也 。《 人鏡經 》 專主 《 內經 》「 三陽結謂之隔 」 一語 ， 以三一承氣湯節次下之 ， 令陳物去則新物納 ， 亦即本論大黃甘草湯之表裏也 ， 尚於古法不相刺謬 。 故先君於 《 時方妙用 》《 實在易 》 二書中 ， 亦姑存其說 ， 但不如 《 金匱 》 之確切耳 ， 至於腸澼 ， 先君又於 《 金匱 》 外 ， 補出伏邪奇恆 ， 更無遺義 。 時賢張心在云 ：「 痢疾 ， 伏邪也 。 夏日受非時之小寒 ， 或貪涼而多食瓜果 ， 胃性惡寒 ， 初不覺其病 ， 久則鬱而為熱 ， 從小腸以傳大腸 ， 大腸喜熱 ， 又不覺其為病 ， 至於秋後 ， 或因燥氣 ， 或感涼氣 ， 或因飲食失節 ， 引動伏邪 ， 以致暴瀉 ， 旋而裏急後重 ， 膿血赤白 ， 小腹疼痛 ， 甚則為噤口不食之危證 ， 當知寒氣在胃 ， 熱氣在腸 ， 寒熱久伏而忽發之病 ， 用芍藥湯蕩滌大腸之伏熱 ， 令邪氣一行 ， 正氣自能上於脾胃 ， 如若未效 ， 即用理中湯以治胃中之伏寒 ， 加大黃以泄大腸之伏熱 ， 一方而兩扼其要 。」 但予聞之前輩云 ：「 痢疾慎用參朮 。」 亦是有本之言 ， 務在臨證以變通也 。 張隱云 ：「《 內經 》 之論疾病者 ， 不及二十餘篇 ， 論奇恆之章有八 ， 有因於奇恆之下利者 ， 乃三陽並至 ， 三陰莫當 ， 積並則為驚 ， 病起疾風 ， 至如澼礪 ， 九竅皆塞 ， 陽氣旁溢 ， 咽喉乾塞 ， 並於陽則上下無常 ， 薄為腸澼 ， 其脈緩小遲濇 ， 血溫身熱死 ， 熱見七日死 。 蓋因陽氣偏劇 ， 陰氣受傷 ， 是以脈小沉濇 ， 急宜大承氣湯 ， 瀉陽養陰 ， 緩則不救 。 醫者不知奇恆之因 ， 見脈氣和緩 ， 而用平易之劑 ， 又何異於毒藥乎 ！」 葉大觀病此 ， 誤補而死 。

【元犀按】 《 外臺 》 黃芩湯 ， 即小柴胡湯變法 。 方中以桂枝易柴胡 ， 以乾薑易生薑 ， 去甘草是也 。 太陽病不解 ， 並入陽明 ， 陰陽舛錯 ， 而為嘔吐下利也 。 方用黃芩 、 乾薑 ， 寒溫並進 ， 使之入胃以分陰陽 ， 又以參棗安胃 ， 桂枝祛邪 ， 半夏降逆 ， 且半夏生當夏半 ， 正陰陽交界之間 ， 取之以和陰陽 ， 陰陽和則中樞轉 ， 上下交而嘔利止矣 。

【補曰】 《 內經 》 以痢屬於肝熱 ， 故曰諸嘔吐酸 ， 暴注下迫 ， 皆屬於熱 。 下迫與吐酸同言 ， 則知其屬於肝熱也 。 仲景於下利後重 ， 便膿血者 ， 亦詳於厥陰篇中 ， 皆以痢屬肝經也 。 蓋痢多發於秋 ， 乃肺金不清 ， 肝木遏鬱 ， 肝主疏泄 ， 其疏泄之力太過 ， 則暴注裏急 ， 有不能待之勢 ， 然或大腸開通 ， 則直瀉而下矣 。 乃大腸屬肺金之府 ， 金性收濇 ， 而不使瀉出 ， 則滯濇不得快利 ， 遂為後重 ， 治宜開利肺氣 ， 使金性不收 ， 則大腸通快 ， 而不後重矣 。 枳殼 、 桔梗 、 粉葛 、 枇杷葉 ， 皆須為用 ， 又宜清降肝血 ， 使木火不鬱 ， 則肝不大疏泄而不暴注矣 。 白芍 、 當歸 、 生地 、 丹皮 、 地榆皆須為用 ， 至於腸胃之熱 ， 皆從肝肺而生 ， 西醫名腸中發炎 ， 言其已紅腫也 。 故黃連 、 黃芩 、 膽草 、 黃柏 ， 能退肝火 ； 石膏 、 知母 、 天冬 、 麥冬 、 花粉 、 連翹 、 銀花 、 白菊 ， 能清肝火 ， 皆當擇用 ， 此清肺氣調肝血之法也 。 大世醫泛言調氣調血 ， 不能明肺氣肝血之所以然 ， 則多不能效 。 痢危證噤口 ， 世多不知治法 ， 惟仲景存胃津液 ， 足以救之 ， 此即胃炎 ， 欲靡爛之候也 。 非大寒涼中加人參 、 花粉 ， 不能助救 ， 故凡噤口痢 ， 但得舌上津回 ， 則能進食而生矣 。 至於大黃 ， 惟滿實者 ， 一暫用之 ， 其餘醞釀之熱 ， 皆宜苦堅守治 ， 不可用慄悍藥也 。 仲景治痢 ， 主白頭翁湯 。 夫白頭翁 ， 一莖直上 ， 中空有瓤 ， 能升達木氣 ， 而偏體有毛 ， 無風獨搖 ， 有風不動 ， 其色純白 ， 兼秉金氣 ， 總為金木交合之物 。 予從白頭翁 ， 悟出清肝木達風氣之法 ， 又從下利肺痛 ， 一肺字悟出 ， 肝之對面 ， 即是肺金 ， 清金以和大腸 ， 又為效屢之法矣 。 因書之以補前人所未詳 。