消渴小便不利淋病脈證治第十三

厥陰 （ 為風木之臟 ， 中見少陽相火 ， 若風鬱火燔 ， ） 之為病 ， （ 臟燥求救於水 ， 則為 ） 消渴 ， （ 消渴者 ， 水入不足以制火 ， 而反為火所消也 。 又須旁參他證 ， 方知其為真厥陰之病 ， 其 ） 氣上衝心 ， 心中疼熱 ， （ 火生於木 ， 肝氣通於心也 。 胃受木克 ， 而求救於食 ， 則饑 。 然既受克而致虛 ， 虛未回 ， 則雖 ） 饑而 （ 仍 ） 不欲食 ， （ 即強 ） 食之 ， 則 （ 隨肝氣上衝而作 ） 吐 ， （ 此厥陰消渴證外 ， 兼見之證也 。 雖 《 內經 》 有云 ：「 二陽結 ， 謂之消 。」 二陽 ， 陽明也 。 陽明之消 ， 得下則止 ， 而此屬之厥陰 ， ） 下之不肯止 。

此節與 《 傷寒論 》 厥陰首條 ， 末句二句三字不同 ， 其義迥別 ， 蓋以消證後人有上消 、 中消 、 下消之分 ， 而其病源總屬厥陰 。 夫厥陰風木 ， 中見少陽相火 ， 風鬱火燔 ， 則病消渴 ，《 內經 》 亦有風消二字 ， 消必兼風言之 ， 亦即此意 。 且上消系太陰者 ， 心熱移肺也 。 中消系陽明者 ， 火燔土燥也 。 下消系少陰者 ， 水虛不能制火實 ， 火虛不能化水也 。 時醫俱不言及厥陰 ， 而不知風勝則乾 ， 火從木出 ， 消證不外乎此 。 師故於開宗處 ， 指出總綱 ， 次節言寸口脈 ， 即心營肺衛之部位也 。 厥陰橫之為病 ， 則太陰受之 ， 言趺陽脈 ， 陽明之部位也 。 厥陰縱之為病 ， 則陽明受之 。 三節言男子消渴 ，「 男子 」 兩字 ， 是指房勞傷腎而言 ， 厥陰病乘其所生 ， 則足太陰受之 ， 以厥陰為主 ， 分看合看互看 ， 頭頭是道 ， 師未出方 ， 然無不可於烏梅丸及傷寒中各條悟出對證之方 。

【補曰】此言食則吐 ， 與厥陰傷寒食則吐蛔不同 ， 吐蛔是寒證 ， 故用烏梅丸 。 但吐是熱證 ， 木火上焰 ， 故消渴 ， 下則傷津液 ， 故渴仍不止 ， 宜清木火 ， 非言仍用烏梅丸也 。 學者當會心 。

寸口脈浮而遲 ， 浮 （ 不因表 ， ） 即 （ 氣不斂而 ） 為虛 ， 遲 （ 不因寒 ， ） 即 （ 營不充而 ） 為勞 ， （ 氣既不斂而 ） 虛則衛 （ 行脈外之 ） 氣不足 ， （ 營既不充而 ） 勞則營 （ 行脈中之 ） 氣亦竭 。 （ 心營肺衛 ， 膈消之治法可悟也 。 然營者水穀之精氣 ， 衛者水穀之悍氣 ， 虛而且遲 ， 水穀之氣 ， 不上充而內鬱 ， 則胃熱矣 。 此上消中消 ， 可分而可合之旨 ， 更診其 ） 趺陽脈浮而數 ， 浮即為氣 ， （ 經所謂熱氣蒸胸中是也 。 ） 數即 （ 為氣盛 ， 氣有餘 ， 便是火 ， 火盛則 ） 消穀而大堅 ， （ 堅則不能消水 ， 如以水投石 ， 水去而石自若也 。 且夫 ） 氣 （ 之 ） 盛 （ 即火之盛也 。 火熱本足消水也 ， 水入本足救渴也 ， 今胃中堅燥 ， 全不受水之浸潤 ， 轉從火熱之勢 ， 急奔膀胱 ， ） 則溲數 ， 溲數則堅 ， （ 愈數愈堅 ， 愈堅愈數 ， ） 堅數相搏 ， 即為消渴 。

此以寸口診營衛 ， 而上消之證含於其中 ， 趺陽診陽明 ， 而中消之證詳而不漏 ， 然二證實相因而起也 。 師未出方 ， 今補擬其略 。 大抵上消證 ， 心火亢盛 ， 移熱於肺 ， 為膈消者 ， 用竹葉石膏湯去半夏加栝蔞根之類 ， 或不去半夏 ， 喻嘉言最得其秘 。 心火不足 ， 移寒於肺 ， 為肺消者 ， 用炙甘草湯或柴胡桂薑湯加人參 、 五味子 、 麥門冬之類 。 中消證 ， 責在二陽 ， 以人參白虎湯送下脾約丸頗妙 ， 然亦須隨證變通 ， 不可膠柱也 。

（ 飲水多而小便少者 ， 水消於上 ， 名上消 。 食穀多而大便堅者 ， 食消於中 ， 名中消 。 飲水少而小便反多者 ， 水消於下 ， 名下消 。 上中二消屬熱 ， 惟下消寒熱兼之 ， 以腎為水火之臟也 。 ） 男子消渴 ， 小便反多 ， 以飲一斗 ， 小便亦一斗 ， （ 中無火化可知 ， 以 ） 腎氣丸主之 。 （ 從陰中溫養其陽 ， 使腎陰攝水 ， 則不直趨下源 ， 腎氣上蒸 ， 則能生化津液 ， 何消渴之有耶 ？ ）

此提出 「 男子 」 兩字 ， 是指房勞傷腎 ， 為下消立法 ， 而以腎氣丸為主治也 。 尤在涇謂 ：「 水液屬陰 ， 非氣不至 ， 氣雖屬陽 ， 中實含水 ， 水與氣未嘗相離也 。」 腎氣丸內有桂附 ， 所以斡旋腎中頹墜之氣 ， 而使上行心肺之分 ， 不然則滋陰潤燥之品 ， 同於飲水無濟 ， 但益下趨之勢而已 。 馴至有降無升 ， 飲一溲二 ， 久而小便不臭 ， 反作甘氣 ， 此腎敗而土氣下泄也 。 更有浮在溺面如脂者 ， 此腎敗而精不禁也 ， 皆為不治 。 趙養葵謂 ：「 治消之法 ， 無分上中下 ， 惟以六八味 ， 專主水火津液之源而救之 。」 然亦在治之於早 ， 而大劑以進 ， 或全料 ， 或半料 ， 加人參兩許 ， 煮汁 ， 一日夜服盡為妙 。 此後人近理之言 ， 亦可取以並參也 。

腎氣丸方 （ 見婦人雜病 。 ）

【尤在涇云】水液屬陰 ， 非氣不至 ， 氣雖屬陽 ， 中實含水 ， 水與氣非一亦非二也 。 方中若無桂附 ， 何以振作腎中頹落之陽 ， 游溢精氣 ， 上輸脾肺耶 。

【補曰】尤註知水氣之理 ， 然究不實也 。 蓋火交於水 ， 即化為氣 ， 命門之火 ， 在下蒸水上騰為氣 ， 氣著於物即復化為水 ， 氣在上焦則為津液 ， 有津液則不渴矣 。 氣之生於水中 ， 有如西法以火熬水而取氣 ， 其理一也 。 腎氣丸於水中補火 ， 正是化氣之法 ， 故名曰腎氣 ， 知此氣化 ， 則知補腎止渴諸理矣 。

（ 更有似消渴而非真消渴者 ， 姑附之以備參考 。 若病發於表 ， 為 ） 脈浮 ， （ 水停於中 ， 為 ） 小便不利 ， （ 因表邪不去 ， 而發 ） 微熱 ， （ 因停水不能化 ， 而為 ） 消渴 ， （ 此與真消渴懸殊 ， 治者 ） 宜利小便發汗 ， （ 以 ） 五苓散主之 。

此言外邪內水之渴 ， 與真消渴不同也 。

【補曰】膀胱化水下出為小便 ， 化氣外出於皮毛 ， 主周身之表 ， 故脈浮應膀胱太陽經也 。 小便不利 ， 則膀胱之水不下出 ， 反漬浸於皮毛 ， 而為微熱 ， 以太陽氣不得出於皮毛也 。 當從汗解 ， 有汗則膀胱之氣化 ， 不必治渴而津自生 ， 故用桂枝 ， 以火交於水而化膀胱之氣 ， 氣化則水行汗解矣 。

五苓散方 （ 見痰飲 。 ）

【尤在涇云】熱渴飲水 ， 水入不能已其熱 ， 熱亦不能消其水 ， 水與熱結 ， 熱浮水外 ， 故小便不利 ， 微熱消渴 ， 此利其與熱俱結之水 ， 去其水外浮溢之熱 ， 熱除水去 ， 渴當自止 。 又熱已消而水不行 ， 則逆而成嘔 ， 乃消渴之變證 ， 曰水逆 ， 亦主之 。

【正曰】水與熱結 ， 熱浮水面 ， 非五苓散之治理也 。 太陽傷寒 ， 動其水氣 ， 寒在外而發熱 ， 水停蓄而津不升 ， 故見渴證 ， 桂枝解太陽之寒 ， 而餘藥利水 ， 則寒水解而氣化津升 ， 尤註不免有誤 。

（ 熱 ） 渴欲飲水 ， （ 飲過多 ， 熱雖消而水不行 ， 以致 ） 水入則吐者 ， 名曰水逆 ， （ 此因渴而生出嘔病 ， 更與真消渴證無涉 ， 亦以 ） 五苓散主之 。

此言因渴而生嘔 ， 更與真消渴不同也 。

（ 太陽病應發汗 ， 而以水潠之 ， 外寒制其內熱 ， 以致 ） 渴欲飲水不止者 ， （ 非味鹹質燥 ， 不能滲散其水氣 ， 以 ） 文蛤散主之 。 （ 此更與真消渴證相隔霄壤也 。 ）

此言外寒制其內熱而為渴 ， 又與真消渴不同也 。

文蛤散方

文蛤五兩 。

上一味 ， 杵為散 ， 以沸湯五合 ， 和服方寸匕 。

【男元犀按】與 《 傷寒論 》 文蛤散症不同 ，《 傷寒論 》 云 ：「 肉上粟起 ， 反不渴者 。」 水寒浸肺湧於外 ， 遏於上 ， 其熱被卻不得出也 。 文蛤入肺降肺氣 ， 除濕熱 ， 利小便 ， 取其以殼治殼之義也 。 本節云 ：「 渴欲飲水不止者 。」 上無水熱遏鬱 ， 中有燥濕上焚 ， 脾乾胃燥 ， 不能生津滋渴 。 飲水不止者 ， 燥甚也 。 水性輕和 ， 不能生津潤燥 ， 文蛤則味鹹寒 ， 能育陰潤燥 ， 灑除熱氣 ， 下出小便 ， 燥熱除 ， 陰液長 ， 而渴飲平矣 。

淋之為病 ， 小便 （ 短而頻數 ， 尿出 ） 如粟 （ 米 ） 狀 ， （ 病在下焦及肝 ， 則 ） 小腹弦急 ， （ 及腎則 ） 痛引臍中 。

此言淋證之病狀也 。 後人有石淋 、 砂淋 、 血淋 、 氣淋 、 膏淋之分 ， 此則統言之也 。

（ 淋病為下焦之熱 ， 而下焦則本於中焦 。 趺陽者 ， 胃也 。 ） 趺陽脈數 ， 胃中有熱 ， 即消穀引飲 ， 大便必堅 ， 小便則數 。 （ 數而無度 ， 莖中不痛 ， 是熱氣燔爍 ， 消渴之漸也 。 頻數而短 ， 莖中作痛 ， 是熱氣下注 ， 淋病之根也 。 ）

此言淋病 ， 由於胃熱下注 ， 與消渴異流而同源也 。 師篇中凡復言疊敘之證 ， 皆有深意 。

淋家 （ 熱結在下 。 ） 不可發汗 ， （ 若 ） 發汗則 （ 陰液重傷 ， 水府告匱 ， 熱逼於下 ， 必小 ） 便 （ 出 ） 血 。

此言淋家不可發汗也 。

（ 膀胱為通身之水道 ， 今 ） 小便不利者 ， （ 為膀胱之氣不化 ， 便知其 ） 有 （ 停而不行之 ） 水氣 ， （ 設令不渴 ， 則病止在於膀胱也 。 ） 其人若渴 ， （ 是中焦土弱 ， 津液不能布散於上 ， 而轉輸於下 ， 且上焦有熱而乾涸 ， 其氣化不達於州都也 。 以 ） 栝蔞瞿麥丸主之 。

此言小便不利 ， 求之膀胱 ， 然膀胱之所以能出者 ， 氣化也 。 氣之所以化者 ， 不在膀胱而在腎 ， 故清上焦之熱 ， 補中焦之虛 ， 行下焦之水 。 各藥中加附子一味 ， 振作腎氣 ， 以為諸藥之先鋒 ， 方後自註 「 腹中溫 」 三字 ， 為大眼目 ， 即腎氣丸之變方也 。

栝蔞瞿麥丸方

薯蕷三兩 ， 茯苓三兩 ， 栝蔞根二兩 ， 附子一枚炮 ， 瞿麥一兩 。

上五味 ， 末之 ， 煉蜜丸如梧子大 ， 飲服二丸 ， 日三服 ， 不知 ， 增至七八丸 ， 以小便利腹中溫為知 。

【男元犀按】 《 內經 》 云 ：「 膀胱者 ， 州都之官 ， 津液存焉 ， 氣化則能出矣 。」 余於氣化能出之義 ， 而借觀之燒酒法 ， 益恍然悟矣 。 酒由氣化 ， 端賴鍋下之火力 ， 方中附子 ， 補下焦之火 ， 即其義也 。 酒釀成之水穀 ， 收於鍋內而蒸之 ， 其器具亦須完 ， 固方中茯苓 、 薯蕷 ， 補中焦之土 ， 即其義也 。 鍋下雖要加薪 ， 而亦其上要頻換涼水 ， 取涼水之氣 ， 助其清肅 ， 以下行則源源不竭 ， 方中栝蔞根清上焦之熱 ， 即其義也 。 至於出酒之竅道 ， 雖云未所當後 ， 亦須去其積垢而通達 ， 方中瞿麥一味專通水道 ， 清其源而並治其流也 。 方後自註 「 腹中溫 」 三字 ， 大有深義 。

（ 若無水氣而渴 ， 止是 ） 小便不利 ， （ 其證不雜 ， 其方亦不必求深 ， 審系濕熱 ， ） 蒲灰散主之 ， （ 若系血分 ， 即用 ） 滑石白魚散 、 （ 若欲驅除陰分之水濕 ， ） 茯苓戎鹽湯並主之 。

此為小便不利 ， 並出三方 ， 聽人之隨證擇用也 。

蒲灰散方

蒲灰半分 ， 滑石二分 。

上二味 ， 杵為散 ， 飲服方寸匕 ， 日三服 。

滑石白魚散方

滑石 、 亂髮燒 、 白魚各二分 。

上三味 ， 杵為散 ， 飲服方寸匕 ， 日三服 。

茯苓戎鹽湯方

茯苓半斤 ， 白朮三兩 ， 戎鹽彈丸大一枚 。

上三味 ， 先將茯苓 、 白朮煎成 ， 入戎鹽再煎 ， 分溫三服 。

尤在涇云 ：「 蒲 ， 香蒲也 。」 寧原云 ：「 香蒲去濕熱 ， 利小便 ， 合滑石為清利小便之正法也 。」《 別錄 》 云 ：「 白魚開胃下氣 ， 去水氣 。 血餘 ， 療轉胞 ， 小便不通 。 合滑石為滋陰益氣 ， 以利其小便者也 。」《 綱目 》：「 戎鹽 ， 即青鹽 。 鹹寒入腎以潤下之性 ， 而就滲利之職 ， 為驅除陰分水濕之法也 。」 仲師不詳見證 ， 而並出三方 ， 以聽人之隨證審用 ， 殆所謂引而不發者歟 ！ 按 ： 蒲灰散主濕熱氣分 ， 滑石白魚散主血分 ， 戎鹽湯入腎除陰火 ， 二散可療外瘡多效 。

（ 雖然 ， 治病之道 ， 循其所當然者 ， 更當求其所以然 ， 淋證小便不利 ， 病在水也 。 然金為水母 ， 肺熱則涸其源 ， 胃為燥土 ， 胃熱則塞其流 ， 今 ） 渴欲飲水 ， 口乾燥者 ， （ 肺胃熱盛也 ， 治求其本 ， 以 ） 白虎加人參湯主之 。

此肺胃熱傷之方治也 。

白虎加人參湯方 （ 見暍病 。 ）

【男元犀按】小便不利者 ， 水病也 。 天水一氣 ， 金為水母 ， 金氣不行 ， 則水道不通 。 曰渴欲飲水 ， 口乾燥者 ， 火甚爍金 ， 水源皆竭也 。 治求其本 ， 故用白虎加人參湯潤燥金 ， 補水源 ， 使天氣降而水氣行 ， 則渴燥自止矣 。

（ 且胃熱為脈浮 ， 為熱 ， 為渴 ， 為小便不利 ， 與太陽之五苓證不同 ， 陽明之 ） 脈 （ 大而 ） 浮 （ 肌肉上蒸蒸 ） 發熱 ， 渴 （ 則 ） 欲飲 （ 冷 ） 水 ， 小便 （ 因熱盛液乾而 ） 不利者 ， （ 與太陽五苓證 ， 發汗利水 ， 兩解其表裏者迥別 ， 故不用五苓散 ， 而以 ） 猪苓湯主之 。

此因 「 脈浮 ， 發熱 ， 小便不利 」 二句 ， 與五苓節文同 ， 故又分別其為猪苓湯之方治 ， 蓋二證二湯 ， 毫釐千里 ， 學人不可不細心研究 。

【正曰】趺陽脈浮為胃熱 ， 此但言脈浮 ， 是指寸口脈言 ， 非胃脈也 。 且但言脈浮 ， 未言脈大 ， 淺註添一 「 大 」 字便錯 ， 此與五苓散證 ， 發作之臟腑不同 ， 故寒熱亦異也 。 玩仲景文法之次序自見 ， 五苓散證 ， 發於膀胱 ， 膀胱之陽不能化水 ， 故先小便不利 ， 次乃隨太陽經 ， 而見於表為熱 ， 水既停則津不升 ， 故最後乃見消渴之證 ， 是先病膀胱之水而後見熱渴 ， 但當溫膀胱之寒水為主 ， 故用桂枝也 。 此節猪苓湯證 ， 是證發於肺經 ， 肺主皮毛而先見發熱 ， 是肺有熱也 。 肺熱津不布 ， 故渴欲飲也 。 外熱上渴 ， 肺既受傷 ， 不能通調水道 ， 因而水道不利 ， 是先病肺之虛熱也 。 但當滋肺經之虛熱為主 ， 故用阿膠與滑石 。 二證之發見先後不同 ， 臟腑遂異 ， 獨其脈皆浮 ， 何哉 ？ 蓋五苓散之浮 ， 應太陽主表之義也 。 猪苓湯之浮 ， 應肺主皮毛之義也 。 脈雖同而見證有先後 ， 遂大異焉 。 修園但云毫釐千里而不指出 ， 又註是胃熱 ， 謬矣 。

猪苓湯方

猪苓去皮 、 茯苓 、 阿膠 、 滑石 、 澤瀉各一兩 。

上五味 ， 以水四升 ， 先煮四味 ， 取二升 ， 去滓 ， 內膠烊消 ， 溫服七合 ， 日三服 。 【男元犀按】此與五苓散證迥別 ， 五苓散主脾不轉輸而水停 ， 故發汗利水 ， 為兩解表裏法 。 此則胃熱甚而津液乾 ， 故以清熱而滋燥 ， 用育陰利水法 。 二者只差一粟 ， 學者自當細察焉 。

【正曰】此與五苓散之治不同 ， 非陳註所能明也 。 余已詳原文註中 ， 茲不再贅 。