痙濕暍病脈證第二

（ 痙之為言 ， 強也 。 其證頸項強急 ， 頭熱足寒 ， 目赤頭搖 ， 口噤背反 ， 詳於下文 。 初起不外太陽 。 ） 太陽病 ， （ 病在標陽 ， 則 ） 發熱 ， （ 邪在膚表 ， 則膚表實而 ） 無汗 ， （ 既在標陽 ， 不宜惡寒 ， 而 ） 反惡寒者 ， （ 本亦病也 。 以其表實 ， ） 名曰剛痙 。 太陽病 ， （ 病在標陽 ， 則 ） 發熱 ， （ 邪在肌腠 ， 則肌腠實 ， 而膚表反虛 ， 故 ） 汗出 （ 標病而本不病 ， 故但發熱 ） 而不惡寒 ， （ 以其表虛 ， ） 名曰柔痙 。

此言太陽病有剛柔二痙 ， 推原痙之所自始 ， 為辨痙之法 ， 非痙家之本證也 。 剛痙脈宜緊弦 ， 柔痙脈宜浮弦 ， 仲景未言 ， 可以悟出 。 痓 ， 充至切 。 惡 ， 去聲 ， 惡也 。 痙 ， 其頸切 ， 音敬 ， 風強病也 。 舊本以痙為痓 ， 傳寫之誤也 ， 今改正之 。 其病皆由血枯津少 ， 不能養筋所致 ， 燥之為病也 。 然 《 內經 》 謂 ：「 諸痙強直 ， 皆屬於濕 。」 何其相反若是乎 ？ 而不知濕為六淫之一 ， 若中於太陰 ， 則從陰化為寒濕 ， 其病流於關節而為 痹。 若中於陽明 ， 則從陽化為濕熱 ， 熱甚而陽明濕化之氣愈烈 ， 其病爍筋 ， 強直而為痙 。 是言濕者 ， 言其未成痙之前 。 言燥者 ， 言其將成痙之際也 。 經又云 ：「 赫曦之紀 ， 其病痙 。」 言熱為寒抑 ， 無汗之痙也 。 又云 ：「 肺移熱於腎 ， 傳為柔痙 。」 言濕蒸為熱 ， 有汗之痙也 。《 千金 》 謂 ：「 溫病熱入腎中則為痙 。 小兒癇熱盛亦為痙 。」 聖經賢訓可據 ， 其為亡陰筋燥無疑 。

（ 然而太陽底面 ， 即是少陰 ， 入臟即死 ， 入腑即愈 ， 首篇言之詳矣 。 茲 ） 太陽病 ， （ 發於標陽 ， 無有不熱 ， ） 發熱 ， （ 則脈不宜沉細矣 。 今反 ） 脈沉而細者 ， （ 是證見太陽 ， 脈見少陰 ， 而背項強直等證並見 ， ） 名曰痙 ， 為難治 。

此一節言太陽之裏為少陰 ， 痙病在少陰 ， 最重之證也 。 故於辨其剛柔之後 ， 特筆以提撕 ， 欲人之知所重也 。

（ 病在太陽 ， 未必遽成痙也 。 而太陽之接壤 ， 即是陽明 。 太陽之裏面 ， 即是少陰 。 陽明 、 少陰 ， 兩關津液 ， 津液傷則筋失所養而成痙 ， 此痙病之由也 。 今 ） 太陽病 ， 發汗太多 ， （ 津液外脫則少陰傷 ， 陽明亦燥 ， 筋失所養 ， ） 因致痙 。 夫風病 （ 不知用桂枝湯解之 ， 而以下藥 ） 下之 （ ， 下多則亡陰 ， 陰亡陽無所制 ， ） 則 （ 灼筋而成 ） 痙 。 （ 若下後 ） 復發 （ 其 ） 汗 ， （ 汗多則亡陽 ， 經云 ：「 陽氣者 ， 精則養神 ， 柔則養筋 。」 今下而復汗 ， 身 ） 必拘急 。 瘡家 ， （ 膿血出多 ， 津液將涸 ， ） 雖身疼痛 ， （ 表證未淨 ， 亦 ） 不可發汗 ， 汗出則 （ 津液愈竭 ， 筋失所養而成 ） 痙 。

此推致痙之由 ， 從太陽而推到陽明 、 少陰 ， 言汗 、 下 、 瘡家 ， 三者致痙 ， 皆由脫液傷津 ， 皆兼此二經而言也 。 婦人產後亡血過多 ， 因而成痙 ， 亦可以此括之 。

【補曰】剛痙柔痙 ， 皆傷寒之兼見者也 。 乃痙症門主中之賓 ， 非痙之正證也 。 此節發汗下後亡津亡血 ， 因致痙病 ， 乃是此症之主 。 後人不知痙是亡津血所致 ， 而誤認剛柔痙為正病正方 ， 所差不淺 ， 只緣讀仲景書未能將賓主分清耳 。 此節詳痙之由 ， 是痙病之正症也 。 然仲景未出方 ， 亦以症明而方自可知 ， 故不再贅 。 以下舉三方 ， 皆非正治法 ， 但知兼治之法即知正治之法矣 。 借賓定主 ， 仲景文法多如此 。

（ 痙有本證 ， 可以備言其形狀 ， 亦有誤治之變證變脈 ， 可以略陳其大概 ， 今請先言其本證 。 經云 ：「 因於風者 ， 上先受之 。」 故 ） 病 （ 痙 ） 者 （ 上而 ） 身熱 ， （ 未及於下 ， 故下而 ） 足寒 ， （ 風傷太陽之經 ， 故 ） 頸項強急 ， （ 風傷太陽之氣 ， 故通身 ） 惡寒 ， （ 陽氣上行於頭面 ， 故 ） 時頭熱面赤 ， （ 太陽之脈 ， 起於目內眥 。 風熱傷於經脈 ， 故 ） 目赤 ， （ 頸項皆強急而不能動 ， ） 獨頭 （ 呈風象而 ） 動搖 ， （ 強急則筋不舒 ， 而牙關緊閉 ， 且風客會厭 ， 而語言不出 ， 所以 ） 卒 （ 然 ） 口噤 ， 背反張者 ， （ 風邪入於經輸也 。 此 ） 痙病 （ 本證之形狀 ） 也 。 若 （ 不知其為痙 ， 而誤 ） 發其汗者 ， （ 汗之沾濡衣被則為濕 ， 濕之陸續不乾而生寒 ， ） 寒濕相得 ， 其表 （ 因汗而 ） 益虛 ， （ 虛甚 ） 即惡寒甚 。 （ 蓋痙之未成 ， 太陽原有惡寒之證 ， 而痙之既成 ， 陽邪用事 ， 熱甚灼筋 ， 何至惡寒之甚 ， 此為誤治而一變也 。 ） 發其汗已 ， （ 不獨證之一變 ， 而 ） 其 （ 強直之 ） 脈 （ 亦變屈曲 ） 如蛇 。

此論痙家之本證 ， 而並及於誤治之變證變脈也 。

【補曰】寒濕相得 ， 言相合也 。 與上篇各有所得 ， 隨其所得之得 ， 均訓合也 。 三處可以互證 。

（ 脈如蛇 ， 陰之象也 。 君子正有履霜堅冰至之憂 ， 乃 ） 暴 （ 然見其 ） 腹脹大者 ， （ 遂轉憂而為喜 ， 冀其 ） 為欲解 。 （ 即首篇入腑即愈之義 。 況脹為有形之實證 ， 大承氣湯即對病之良方矣 。 乃診其 ） 脈如故 ， （ 仍是如蛇之象 ， 而 ） 反 （ 加 ） 伏弦者 ， （ 此為變而又變之 ） 痙 。

此一節 ， 承上節汗後變證變脈外 ， 又變一脈證也 。 師不出方 ， 余於 《 傷寒論 》 發汗後腹脹條 ， 悟出厚朴生薑甘草人參半夏湯 ， 俟其脹稍愈 ， 再以法治之 。

【正曰】此當與上合為一節 ， 言太陽痙病若發其汗 ， 而未合法者 。 寒濕相得 ， 其表又因汗而益虛 ， 即惡寒甚 ， 其脈必緊急而痙不解矣 。 若發其汗而得法者 ， 汗已後 ， 其脈變緊急為緩 。 曲如蛇狀 ， 謂不弦急也 。 變背反張為腹脹大 ， 乃陰來和陽 ， 其痙為欲解 。 若發汗後 ， 脈仍緊急如故 ， 反加大弦者 ， 其痙不解也 。 作如此解 ， 文理甚通 。 淺註解如蛇是陰象 ， 如故是仍如蛇象 。 又云變而又變等語 ， 殊強割作兩章 ， 則不可解 。

（ 痙家之本證 ， 既已備言 ， 即變證變脈 ， 亦復明示矣 。 痙家之本脈何如 ？ ） 夫痙 （ 為勁急強直之病 ， 其 ） 脈 （ 亦勁急強直 ， 按之 ） 緊如弦 ， （ 謂其自寸至尺 ， ） 直上下行 。 （ 與督病之脈相似 ， 但督浮而此沉耳 。 ）

此一節補出痙病之本脈也 。 自病者身熱足寒至此三節 ， 合作一大節讀 。

【正曰】太陽痙症之脈 ， 正與督脈相同 ， 不必強分 ， 且非本意 ， 何必添此支出之義 。 況仲景此節正對脈曲如蛇 ， 彼此互相發明 ， 修園未能互觀 ， 所以不知如蛇之說也 。 蓋如蛇 ， 非謂其左盤右折也 。 脈只一條 ， 安能左右轉折 ？ 其曰如蛇者 ， 則以寸關尺三部 ， 各有抑揚高下之殊 ， 正與如弦者迥別 ， 知脈弦直上下行者為痙不解 ， 則知脈如蛇而不直弦者為欲解也 。 然則添出督脈之說 ， 非本意也 。 至解蛇為屈曲陰象 ， 尤屬錯謬 。

痙 （ 為太陽中風之 ） 病 ， （ 風為陽邪 ， 誤用燒針 ， 則為逆 。 若見 ） 有灸瘡 ， （ 則風火交煽 ， 真陰立亡 ， ） 難治 。

此一節言痙病誤灸之難治也 。 師不出方 ，《 傷寒論 》 火逆諸方 ， 亦恐其過溫 ， 余用風引湯減去桂枝 、 乾薑一半 ， 研末煮服 ， 往往獲效 。

太陽病 ， （ 頭項強痛 ， 發熱惡風 ， 自汗 ， 論所謂桂枝證也 。 ） 其證備 ， （ 但 ） 身體強几几然 ， （ 為風邪入於經輸 ，《 內經 》 云 ：「 邪入於輸 ， 腰脊乃強 」 是也 。 然經輸之病 ， 脈應浮數 ， 今按其 ） 脈反沉遲 ， （ 蓋沉為痙之本脈 ， 遲為津液不足 ， 營衛之行不利 ， 雖痙證尚未全備 ， 而痙脈先以見端 ， ） 此 （ 不為傷寒而 ） 為痙 。 以栝蔞桂枝湯主之 。

此一節為痙病之將成未成者 ， 出其方也 。 然細按方法 ， 必是中風自汗之變證 ， 柔痙用此 ， 剛痙用葛根湯 。

栝蔞桂枝湯方

栝蔞根三兩 ， 桂枝三兩 ， 芍藥三兩 ， 甘草二兩 ， 生薑三兩 ， 大棗十二枚 。 發之 。

【元犀按】痙是血虛筋燥為病 ， 言濕者是推其未成痙之前 ， 濕氣挾風而鬱成內熱也 。 本條云 ：「 太陽證備 ， 脈反沉遲者 。」 此沉遲乃血虛所致 ， 非臟寒症也 。 故以桂枝湯和榮衛以祛風 ， 加栝蔞根則清氣分之熱 ， 而大潤太陽既耗之液 ， 則經氣流通 ， 風邪自解 ， 濕氣自行 ， 筋不燥而痙愈矣 。 又按 ： 方中薑桂合甘棗為辛甘化陽 ， 芍藥合甘棗為苦甘化陰 ， 陰陽和則得微汗而邪解矣 。 啜粥則又資陽明之穀氣以勝邪 ， 更深一層立法 。 但項背几几 ， 脈浮數者為風淫於外 ， 而內之津液未傷 ， 故加葛根以宣外 。 脈沉遲者為風淫於外 ， 而內之津液已傷 ， 故加栝蔞根以滋內 ， 以栝蔞苦寒潤燥之功大也 。《 內經 》 云 ：「 肺移熱於腎 ， 傳為柔痙 。」 龐安常謂此方栝蔞根不主項強几几 ， 其意以肺熱不令移於腎也 。 此解亦超 。

【正曰】此與葛根湯 ， 皆非痙病正方也 。 故仲景原文 ， 先提明太陽證三字 ， 又恐人忽之 ， 復申之曰其證備 ， 以見純是太陽傷寒之症 ， 而本非痙病 ， 特項強几几兼有痙象 ， 非痙之本證也 。 因復別其名 ， 曰剛痙 ， 曰柔痙 ， 謂不得以痙病之正法治之 ， 仍當以太陽傷寒法治之 ， 故主麻黃桂枝湯正治傷寒 。 其栝蔞 、 葛根 ， 特兼治之耳 。 陳註即解為治痙主方 ， 故多不合 。

太陽病 ， （ 頭項強痛 ， 發熱惡寒等證悉備 ， 表實既已 ） 無汗 ， 而 （ 邪氣不得外達 ， ） 小便反少 ， （ 邪氣又不得下行 ， 正不勝邪 ， 其 ） 氣 （ 逆遂 ） 上 （ 而 ） 衝胸 ， 口噤不得語 ， （ 面赤頭搖 ， 項背強直 ， 勢所必至 ， 此 ） 欲作剛痙 ， （ 以 ） 葛根湯主之 。

此一節為剛痙之將成未成者 ， 出其方也 。 究為太陽之治法 ， 非痙證之正治法 。

葛根湯方

葛根四兩 ， 麻黃三兩去節 ， 桂枝二兩 ， 甘草二兩炙 ， 芍藥二兩 ， 生薑三兩 ， 大棗十二枚 。

上七味 ， 以水一斗 ， 先煮麻黃 、 葛根減二升 ， 去沫 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 覆取微似汗 ， 不須啜粥 ， 餘如桂枝湯法將息及禁忌 。

【元犀按】無汗例用麻黃湯 ， 然惡其太峻 ， 故於桂枝湯加麻黃以發汗 。 君葛根以清經絡之熱 ， 是發表中寓養陰之意也 。 又此方與前方 ， 皆太陽中兼陽明之藥 ， 以陽明主宗筋也 。

痙之為病 ， （ 至於入裏 ， 而 ） 胸滿 （ 氣閉而 ） 口噤 ， 臥不著席 ， （ 反張甚也 。 筋為熱灼 ， 下為 ） 腳攣急 ， （ 上 ） 必 （ 牙關緊而 ） 齘齒 ， （ 此或為少陰火亢 ， 或為陽明燥化 ， 救焚在此頃刻 ， 起死即在此須臾 ， ） 可與大承氣湯 。 （ 以急下之 ， 為下其熱以救陰 ， 非下其便以寬脹 。 ）

此一節為痙之既成 ， 出一救治之正方 ， 大旨在瀉陽明之燥氣而救其津液 ， 清少陰之熱而復其元陰 ， 大有起死回生之神妙 。 或問 ：「 凡曰可與 ， 則猶有相酌之意 ， 豈因大承氣之過峻而云然乎 ？」 而不知此證 ， 捨大承氣並無他法 ， 猶恐服大承氣之後 ， 重證猶未盡除 ， 還當審其緩急 ， 而商其再服與否 ， 此際全憑醫家之定識定力也 。 或一下之後 ， 病勢已減 ， 審系陽明 ， 以白虎加人參湯滋陽明之燥 。 審系少陰 ， 以黃連阿膠湯救少陰之陰 ， 二湯可以頻服 ， 服後又以竹葉石膏湯收功 ， 抑或以三湯用於大承氣之前 ， 全要心靈手敏 ， 此仲師 「 可與 」 二字言外之意也 。 【男元犀稟按】竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣 ， 並以竹瀝半杯易竹葉 ， 可從古法而變通之 。

【補曰】栝蔞 、 葛根二方 ， 是治太陽傷寒之主方 ， 非正治痙也 。 故原文曰太陽病 ， 又曰其症備者 ， 以見是太陽傷寒 ， 非痙病也 。 特兼有項背強 ， 故兼治痙 ， 然不得純以痙論 ， 故主麻黃 、 桂枝湯專治傷寒 ， 而兼用栝蔞 、 葛根以兼治痙 。 言外見不可誤認為痙 ， 又不可純作傷寒治也 。 此節大承氣 ， 亦是陽明裏熱之症 ， 非痙之專證也 。 故曰可與者 ， 以見痙在筋脈 ， 本不應與承氣湯 ， 而因其胸滿口噤 ， 裏熱更甚 ， 則可與之 ， 不徒治筋脈而已也 。 言外見痙本不可攻 ， 而有時亦可攻 ， 教人須審別之也 。 仲景此章 ， 首言發汗太多因致痙 ， 此言風病下之因致痙 ， 以明示人治痙正法 ， 不可汗下 ， 生津血 ， 和筋脈 ， 治法即此已明 ， 此正病正法 ， 本易知之 。 故仲景以此數句了之 ， 不必再為贅論 ， 惟變證變法 ， 恐人不知 ， 故特加詳 ， 補出葛根 、 栝蔞 、 承氣三方 ， 以見不當汗下者 ， 亦有時當汗下也 。 後人不知仲景書例 ， 於借賓定主之法未能明之 ， 將變法認作正法 ， 而正法反不知矣 。 可歎也夫 ！

大承氣湯方

大黃四兩酒冼 ， 厚朴半斤去皮 ， 枳實五枚炙 ， 芒硝三合 。

上四味 ， 以水一斗 ， 先煮枳 、 朴取五升 ， 去滓 ， 內大黃 ， 煮二升 ， 去滓 ， 內芒硝 ， 更上火微一兩沸 ， 分溫再服 ， 得下餘勿服 。

【元犀按】胸滿口噤 、 腳攣急 、 齘齒等證 ， 皆熱甚灼筋 ， 筋急而甚之象 ， 以此湯急下而救陰 。 齘齒藥不能進 ， 以此湯從鼻中灌之 。

【補曰】仲景於痙原戒下 ， 而此又下之 ， 因有胸滿 、 口噤 、 齘齒之內熱 ， 乃痙之變證也 。 故以變法治之 ， 勿認為治痙之正方 。

（ 濕者 ， 六淫之一也 。 亦如中風 、 傷寒自太陽始 ， 但風寒之 ） 太陽病 ， （ 病在肌表 ， 濕之太陽病 ， 病在關節 。 關者 ， 機關之室 ， 真氣之所過也 。 節者 ， 骨節之交 ， 神氣之所遊行出入者也 。 今病濕 ， 則神真之氣 ， 為濕邪所傷 ， 故 ） 關節疼痛而煩 ， （ 濕為陰邪 ， 故 ） 脈沉而細者 ， （ 濕不在外而在內 ， ） 此名中濕 ， 亦名濕 痹。 （ 痹 之為言閉也 。 ） 濕 痹 之候 ， （ 閉氣不化 ， 則 ） 小便不利 ， （ 閉濕於內 ， 則 ） 大便反快 ， （ 治者 ） 但當利其小便 。 （ 則濕從小便而去矣 。 ）

此言濕流關節之病也 。 然濕者六氣之一也 ， 但一氣中猶有分別 ， 霧露之氣 ， 為濕中之清 ， 傷人皆中於上 。 雨水之濕 ， 為濕中之濁 ， 傷人皆中於下 。 亦稱太陽者 ， 病由營衛而入 ， 營衛皆屬太陽也 。 此條論地氣之濕 ， 乃濕之濁者 ， 故曰但當利其小便 ， 若霧露之邪 ， 當以微似汗解之 。

濕家之為病 ， （ 濕盛於外者 ， 陽必鬱於內 ， 濕盛於外 ， 則 ） 一身盡疼 ， （ 陽鬱於內 ， 則 ） 發熱 ， （ 濕熱鬱於肌肉之間 ， 則 ） 身色如 （ 煙之 ） 薰黃 （ 而帶黑也 ） 。

上節言濕邪 痹 於內 ， 而不能化熱 ， 此節言濕邪鬱於內而發於外 ， 化熱而為黃也 。

濕家 ， （ 病在太陽 ， 太陽之脈 ， 上額交巔 ， 夾脊背而行於兩旁 ， 霧露之濕 ， 清邪中上 ， 著太陽 ， 陽氣聚而不行 ， 故其人他處無汗 ， 但頭汗出 ， 濕邪滯礙 ， 而其經輸不利 ， 故 ） 背強 ， （ 濕為陰邪 ， 陰氣盛於表 ， 故 ） 欲得被覆 （ 而喜 ） 向火 ， （ 病尚在表 ， ） 若下之太早 ， 則 （ 寒濕之邪陷於胃 ， 而為 ） 噦 ， （ 胃病則上下二焦亦病 ， 上焦之氣不降 ， 則氣道壅塞 ， 而 ） 或胸滿 ， （ 下焦之氣不升 ， 則氣化不行 ， 而 ） 小便不利 ， 舌上如苔者 ， （ 乃濕滑而白 ， 似苔而非苔也 。 總由寒濕之邪 ， 陷於胸膈 ， 命門之陽 ， 鬱在下焦 ， ） 以丹田有熱 ， 胸上有寒 ， （ 八個字為不易勘語 ， 丹田有熱 ， 故 ） 渴欲得飲 ， （ 胸上有寒 ， 故欲飲 ） 而不能飲 ， 則 （ 其 ） 口燥 （ 似喜水而又惡水 ， 其懊憹不可明言之意 ， 則為 ） 煩也 。

此言清邪中上 ， 病在上而誤下之 ， 其變證有如此之多也 。

（ 濕家誤下 ， 變證既如此之多 ， 若不明言其死證 ， 恐醫者猶執迷不悟也 。 ） 濕家 （ 誤 ） 下之 ， （ 頭汗已後而 ） 額上汗出 ， （ 以陽明之脈交額中 ， 此陽明之氣脫絕 ， 而真液上泄也 。 且見 ） 微喘 ， （ 以太陽之氣 ， 與肺相合 ， 而主皮毛 ， 此太陽之氣絕 ， 而真氣上脫也 ， 且見 ） 小便利者 ， （ 以少陽三焦 ， 司決瀆而出水道 ， 此少陽之氣絕 ， 而陰津下注也 。 三陽氣絕 ， 上下離脫 ， 故 ） 死 。 若下利不止者 ， （ 中土敗而地氣陷 ， 不必三陽氣絕 ， 而 ） 亦 （ 主 ） 死 。

【補曰】此總見濕證無下法也 。 上節言誤下變證為寒熱鬱結 ， 此節言誤下傷腎則小便自利 ， 氣喘而死 。 誤下傷脾 ， 則大便下利不止而死 。 觀仲景方 ， 皆是補土以治濕 ， 則知濕家斷無下法也 。

此承上 「 若下之 」 三字 ， 而備言誤下之死證 ， 而為醫者大加警覺也 。

（ 濕又別其為風濕者 ， 不可不知 。 風為陽 ， 濕為陰 ， 內有濕而外感於風 ， 則為 ） 風濕 （ 不和而兩 ） 相搏 ， （ 以致 ） 一身盡疼痛 ， （ 若陰陽和 ， 則雨露降 ， ） 法當 （ 微似 ） 汗 （ 自 ） 出而解 。 （ 然陽之汗 ， 以天之雨名之 ， ） 值天陰雨不止 ， 醫 （ 者不知所以然之理 ， 竟 ） 云此可發其汗 ， 汗之病 （ 猶 ） 不愈者 ， 何也 ？ 蓋 （ 汗者 ， 所以和陰陽也 。 若 ） 發其汗 ， 汗大出者 ， （ 風為陽邪 ， ） 但風氣 （ 從大汗而 ） 去 ， （ 大汗而陽衰 ， 陽衰則陰轉盛 ， 而陰 ） 濕 （ 之邪 ） 氣 （ 仍 ） 在 ， 是故不愈也 。 若治風濕者 ， 但微微似欲汗出者 ， （ 則陰陽兩不相負 ， 而 ） 風濕俱去也 。

此於濕證中別出風濕之病 ， 明其治法 ， 而不遽出其方者 ， 即引而不發之妙也 。「 蓋 」 字是答辭 ， 周秦多用此筆法 。

【正曰】濕兼寒熱二者而成 ， 或偏寒 ， 或偏熱 ， 不得以 「 陰邪 」 二字括之 。 觀天地之濕 ， 發於夏月 ， 是火蒸水而濕乃發 ， 故濕之中人 ， 有寒閉於外 ， 熱鬱於內之證 ， 有濕挾寒之證 ， 有濕挾熱之證 。 傷霧露雨水之濕 ， 其理易解 。 汗出當風及汗出過多 ， 亦留為濕 ， 人多不解 。 豈知凡人飲水 ， 走三焦膜腠 ， 下行則入膀胱為溺 ， 上行外達則為汗 ， 當風則汗閉 ， 過多則汗漬 ， 即是水停於其間也 。 故汗亦能為人濕病 。

（ 濕又別其為寒濕者 ， 亦不可不知 。 霧露之濕為清邪 ， 自上受之 。 ） 濕家 ， 病身 （ 雖 ） 疼 （ 而無一身皆疼 ， 不過疼在身之上半 ， 而 ） 發熱 ， （ 止見 ） 面黃 （ 而身色不似薰黃 ， 肺司氣而主皮毛 ， 濕襲於皮毛 ， 故氣不順 ） 而喘 ， （ 陰證無頭痛 ， 濕未入陰 ， 故 ） 頭痛 ， （ 濕襲皮毛 ， 內壅肺氣 ， 故 ） 鼻塞 （ 濕氣彌淪 ， 擾亂心主 ） 而 （ 發 ） 煩 。 （ 濕邪止在上焦 ， 未嘗犯裏 ， 故 ） 其脈大 ， （ 不犯胃氣 ， ） 自能飲食 ， （ 能飲食則 ） 腹中 （ 尚 ） 和 （ 而 ） 無病 ， （ 其 ） 病在頭中寒濕 ， 故鼻塞 ， （ 病淺不必深求 ， 止 ） 內 （ 辛香之 ） 藥 （ 於 ） 鼻中 ， （ 宣泄頭中之寒濕 。 ） 則愈 。

此於濕證中 ， 又別出寒濕之病 ， 寒濕不止霧露之清邪 ， 而舉一邪傷高表者 ， 以為隅 ， 則邪傷通身者 ， 包在言外 。 舉一外法通其空竅者以為隅 ， 則內服調其經絡臟腑者 ， 包在言外 。 下節諸方 ， 按脈證而求其絲絲入扣 ， 則得矣 。

（ 前言中濕 ， 但當利其小便者 ， 以濕之在內言之也 。 若 ） 濕家 （ 之表證 ） ， （ 其 ） 身煩疼 ， （ 而不發黃 ， 可知未鬱於內而為熱也 。 且無小便不利 ， 可知未入於裏而為 痹 也 。 表則宜汗 ， 而不宜大汗 ， 斟酌其適可者 ， 當 ） 與麻黃加朮湯 ， 發其 （ 微似 ） 汗為宜 ， 慎不可以火攻之 。 （ 致火氣逼汗過多而變證也 ， 況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎 ？ ）

此為濕之屬表無汗者 ， 出一至當不易之方也 。 喻氏謂 ：「 麻黃得朮 ， 雖發汗而不至多汗 ， 朮得麻黃 ， 行裏濕而並可行表濕 ， 止此一味加入 ， 所謂方外之神方 ， 法中之良法也 。」

麻黃加朮湯方

麻黃三兩去節 ， 桂枝二兩 ， 甘草一兩炙 ， 白朮四兩 ， 杏仁七十個去皮尖 。

上五味 ， 以水九升 ， 先煮麻黃減二升 ， 去上沫 ， 內諸藥 ， 煮取二升半 ， 去滓 ， 溫服八合 ， 覆取微汗 。

【元犀按】身煩疼者 ， 寒濕之邪著於膚表也 。 膚表實故無汗 ， 無汗則邪無從出矣 。 方用麻黃湯發膚表之汗 ， 以散表寒 ， 又恐大汗傷陰 ， 寒去而濕反不去 ， 加白朮補土生液而除濕氣 ， 發汗中寓緩汗之法也 。 又白朮補脾驅濕之功甚大 ， 且能助脾之轉輸而水利 。 觀仲祖用朮各方 ， 可知今人炒燥炒黑 ， 上蒸水漂等制 ， 皆失經旨耳 。

（ 風濕之證 ， 前既詳言 ， 猶未言其致此風濕之因也 。 ） 病者 （ 風濕相搏 ， ） 一身盡疼 ， 其發熱 ， （ 每在於申 、 酉 、 戌之 ） 日晡所劇者 ， （ 以陽明旺於申 、 酉 、 戌 ， 當其旺時 ， 邪正相搏 ， 則增也 。 ） 此名風濕 。 （ 然所以致 ） 此 （ 風濕之 ） 病 （ 乃 ） 傷於汗出當風 ， （ 汗隨風復入皮腠 ， 而為風濕也 。 ） 或久傷取冷 （ 亦 ） 所 （ 以 ） 致 （ 此風濕 ） 也 。 （ 致風濕者以此 ， 而所以致寒濕 ， 亦可類推矣 。 ） 可與麻黃杏仁薏苡甘草湯 。

此又為風濕無汗者而出其方也 ， 寒濕亦可用之 。 上節麻黃加朮湯為大劑 ， 此方為小劑 ， 亦隨其證之微甚而擇用之 ， 亦隨其證之上下 ， 而取親上親下之理也 。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方

麻黃半兩 ， 杏仁十個去皮尖 ， 薏苡半兩 ， 甘草一兩炙 。

上銼麻豆大 ， 每服四錢匕 ， 水一盞半 ， 煎八分 ， 去滓 ， 溫服 ， 有微汗 ， 避風 。

風濕 （ 之病 ） ， 脈浮 ， （ 為風 ， ） 身重 ， （ 為濕 ， 若見此脈此證 ， ） 汗 （ 不 ） 出 （ 而 ） 惡風者 ， （ 為實邪 ， 大劑有麻黃加朮湯 ， 小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用 ， 若汗出惡風者 ， 為虛邪 ， 以 ） 防己黃耆湯主之 。

此為風濕證汗自出者出其方也 。 合上二方 ， 即 《 傷寒論 》 麻黃湯 、 大青龍湯 、 桂枝湯之意乎 ？ 錢天來云 ：「 病因汗出當風 ， 夫汗出則腠理開 ， 當風則風乘腠理矣 。 風邪既入 ， 汗不得出 ， 以離經之汗液 ， 既不得外出皮毛 ， 又不能內返經絡 ， 留於肌腠而為濕 ， 此即人身汗液之濕也 ， 其或暑汗當出之時 ， 傷於納涼太過 ， 使欲出之汗不得外泄 ， 留著肌腠而致病 ， 與汗出當風無異也 。 按 《 金匱 》 以痙 、 濕 、 暍三證合篇 ， 痙證兼濕 ， 暍證亦兼濕 ， 濕證最重 ， 必須如此活看方得 。」

防己黃耆湯方

防己一兩 ， 甘草半兩炙 ， 白朮七錢半 ， 黃耆一兩一分 。

上銼麻豆大 ， 每抄五錢匕 ， 生薑四片 ， 大棗一枚 ， 水盞半 ， 煎八分 ， 去滓 ， 溫服 。 喘者 ， 加麻黃半兩 。 胃中不和者 ， 加芍藥三分 。 氣上衝者 ， 加桂枝三分 。 下有陳寒者 ， 加細辛三分 。 服後當如蟲行皮中 ， 從腰下如冰 ， 後坐被上 ， 又以一被繞腰下 ， 令微汗 ， 瘥 。

上方治實邪無汗 ， 即桂枝 、 麻黃二湯例也 。 虛汗自出 ， 故不用麻黃以散之 ， 只用防己以驗之 。 服後如蟲行及腰下如冰云云 ， 皆濕氣下行之徵也 。 然非耆朮甘草 ， 焉能使衛陽復振而驅濕下行哉 ？

【元犀按】張隱庵 《 本草經註 》 云 ：「 防己生於漢中者 ， 破之紋如車輻 ， 莖藤空通 ， 主通氣行水 ， 以防己土之藥 ， 故有防己之名 。」《 金匱 》 治水治痰諸方 ， 蓋取氣運於上而水能就下也 。 李東垣謂 ：「 防己乃下焦血分之藥 ， 上焦氣分者禁用 」 等論 ， 張隱庵歷歷指駁 ， 使東垣聞之 ， 當亦俯首無詞 。 噫 ！ 不讀 《 神農本經 》 而妄為臆說 ， 甘為伊岐之罪人 ， 復何責焉 ？ 防己功用 ， 余先君註有 《 神農本草經 》， 議論甚詳 ， 毋庸再贅 。

傷寒 （ 至於 ） 八九日 ， （ 九日值少陽主氣之期 ， 宜從少陽之樞而外出矣 。 乃不解 ， 而復感 ） 風濕 （ 合而 ） 相搏 ， （ 寒邪拘束 ， 故 ） 身體疼 （ 風邪煽火 ， 故心 ） 煩 ， （ 濕邪沉著 ， 故 ） 不能自轉側 ， （ 邪未入裏 ， 故 ） 不嘔 ， 不渴 ， 脈浮虛而濇者 ， （ 浮虛則為風 。 濇則為濕也 。 此風多於濕之證 ， 以 ） 桂枝附子湯主之 。 若 （ 脾受濕傷 ， 不能為胃行其津液 ， 則 ） 大便堅 ， （ 大便愈堅 ， 則 ） 小便 （ 愈覺其 ） 自利者 ， （ 脾受傷 ， 而津液不能還入胃中故也 。 即於前方 ） 去桂枝加白朮湯主之 。 （ 濕若去 ， 則風無所戀而自解矣 。 ）

此又於傷寒不愈 ， 合風濕為病而出二方也 。 上方治風多於濕 ， 下方治濕多於風 。

桂枝附子湯方

桂枝四兩 ， 附子三枚炮去皮破八片 ， 生薑三兩切 ， 甘草二兩炙 ， 大棗十二枚劈 。

上五味 ， 以水六升 ， 煮取二升 ， 去滓 ， 分溫三服 。

白朮附子湯方

白朮四兩 ， 附子三枚炮去皮 ， 甘草二兩炙 ， 生薑三兩 ， 大棗十二枚 。

上五味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 去滓 ， 分溫三服 。 一服覺身 痹， 半日許再服 ， 三服都盡 ， 其人如冒狀 ， 勿怪 ， 即是朮附並走皮中 ， 逐水氣 ， 未得除故耳 。

凡方中有如蟲行狀 ， 如醉狀 ， 如冒狀者 ， 皆藥勢將行使然也 。

（ 傷寒合風濕而病 ， 上既詳言之矣 。 若其病較劇者 ， 用藥亦須較緩 。 今 ） 風濕相搏 ， （ 業已深入 ， 其 ） 骨節疼煩掣痛 ， 不得屈伸 ， 近之則痛劇 ， （ 此風寒濕三氣之邪 ， 阻遏正氣 ， 不令宣通之象也 。 ） 汗出 ， 短氣 ， 小便不利 ， 惡風不欲去衣 ， 或身微腫者 ， （ 榮氣 、 衛氣 、 三焦之氣俱病 ， 總由於坎中元陽之氣失職也 。 務使陽回氣暖 ， 而經脈柔和 ， 陰氣得煦 ， 而水泉流動矣 。 以 ） 甘草附子湯主之 。

此承上節 ， 言風濕相搏 ， 在外者利在速去 ， 深入者妙在緩攻 ， 師前方附子三枚過多 ， 其性猛急 ， 筋節未必驟開 ， 風濕未必遽去 ， 徒使大汗出而邪不盡耳 ， 故減去一枚 ， 並去薑棗 ， 而以甘草為君者 ， 欲其緩也 。

【補曰】濕本有寒熱二證 ， 濕者中央土之本氣也 。 水與火交而濕乃發 ， 故長夏之時獨主濕氣 ， 乃陰陽相姤 ， 火水相蒸之候也 。 因濕係寒熱合化 ， 故多用不寒不熱之藥以滲利之 ， 為治濕正藥 ， 茯苓 、 薏苡是矣 。 此條治濕 ， 皆兼寒之證也 。 其濕兼熱者 ， 如所謂丹田有熱 ， 胸中有寒 ， 發熱如薰黃皆不列方 ， 非簡略也 。 以 《 傷寒論 》 已有論列 ， 故不再贅 。 此書原為補傷寒之不逮 ， 此書所略亦詳於 《 傷寒論 》 中 ， 二書相為表裏 ， 始見仲景之精密 ， 學者須通觀之 。 蓋傷寒與此書 ， 一經一緯也 。

甘草附子湯方

甘草二兩炙 ， 附子二枚炮去皮 ， 白朮二兩 ， 桂枝四兩 。

上四味 ， 以水六升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 ， 初服得微汗則解 ， 能食 。 汗出復煩者 ， 服五合 。 恐一升多者 ， 宜服六七合為妙 。

（ 暍者 ， 暑也 。 暑亦六淫之一 ， 故先傷太陽 。 ） 太陽中暍 ， （ 病標本之氣 ， 故 ） 發熱 ， 惡寒 ， （ 病所過之經 ， 故 ） 身重而疼痛 ， （ 熱傷氣 ， 故 ） 其脈弦細芤遲 ， （ 膀胱者 ， 毫毛其應 。 故 ） 小便已 ， 洒洒然毛聳 ， （ 陽氣虛 ， 不能榮於四肢 ， 故 ） 手足逆冷 ， 小有勞 ， 身即熱 ， （ 氣虛不能自支也 。 ） 口開 ， 前板齒燥 。 （ 以勞而動陽熱 ， 陰液不能上滋也 。 此表裏經脈俱虛 ， 不可汗下溫針 ， 倘 ） 若 （ 誤認為傷寒 ， 而 ） 發其汗 ， 則 （ 其表虛而 ） 惡寒甚 。 （ 若因其寒甚 ， 而 ） 加溫針 ， 則 （ 經脈虛而 ） 發熱甚 。 （ 若因其發熱甚 ， 而 ） 數下之 ， （ 裏虛而津液傷 ， ） 則淋甚 。

此言中暑之證 ， 從經脈表裏俱病處 ， 繪出虛證模樣 。 意者 ， 寒則傷形 ， 責其實 ； 熱則傷氣 ， 責其虛也 。 汗下火皆為所戒 ， 而治法從可知矣 。

太陽中熱者 ， 暍是也 。 （ 暑干肌表 ， 而氣虛微 ， 所以 ） 汗出 ， （ 太陽以寒為本 ， 所以 ） 惡寒 ， （ 暑熱之邪 ， 內合太陽之標熱 ， 所以 ） 身熱而渴 ， （ 以 ） 白虎加人參湯主之 。

此言中暑而不兼濕之證治也 。

白虎加人參湯方

知母六兩 ， 石膏一斤碎綿裹 ， 甘草二兩炙 ， 粳米六合 ， 人參三兩 。

上五味 ， 以水一斗 ， 煮米熟湯成 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【元犀按】白虎 ， 西方神名也 。 其令為秋 ， 其政清肅 。 涼風至 ， 白露降 ， 則溽暑潛消 ， 以此湯有徹暑熱之功 ， 行清肅之政 ， 故以白虎名之 。

【補曰】津生於氣 ， 氣者 ， 下焦水中之陽 ， 化水為氣而上出於口 ， 則為津 ， 有津則口不渴 ， 氣出皮毛則為衛氣 ， 以衛外為固則不惡寒 ， 不汗出也 。 故主人參 ， 秉北方水中之陽 ， 化氣為津為衛 。 知 、 膏清熱以下行 ， 人參化氣以上達 。 陳修園以參為陰藥 ， 非也 。 參生於陰山 ， 而出則三椏五葉 ， 嘗之生氣撲鼻 ， 是從陰中化出陽也 。 人之氣 ， 亦從水中得元陽蒸發而化為氣 ， 此人參所以能化氣也 。 詳 《 本草問答 》 中 。

太陽中暍 ， 身熱疼重 ， 而脈微弱 ， 此以夏月 （ 因暑熱而復 ） 傷冷水 ， 水行皮中所致也 。 一物瓜蒂湯主之 。 （ 推之夏月陽虛陰伏 ， 凡畏熱貪涼 ， 皆可以傷冷水例之 。 病在陰經 ， 即為陰證 ， 豈可一以清涼治暑哉 ！ ）

此言暑合濕邪為患 ， 而出其方治也 。 後人用五苓散 、 大順散 、 小半夏加茯苓湯 、 十味香薷飲 ， 白虎加蒼朮湯 ， 皆推展其法而兼治濕也 。

瓜蒂湯方

瓜蒂二十個

上銼 ， 以水一升 ， 煮取五合 ， 去滓 ， 頓服 。

暑者 ， 夏令炎熱之氣也 。 有伏病 ， 有正病 ， 有變病 。 何謂伏病 ？ 經云 ：「 凡病傷寒而成熱者 ， 先夏至為病溫 ， 後夏至為病暑 。」 是病伏於冬時 ， 愈鬱而愈熱 ， 與溫病同例也 。 何謂正病 ？ 經云 ：「 熱氣大來 ， 火之勝也 。」 又云 ：「 火熱受邪 ， 心病生焉 。」 言夏時酷暑炎熱 ， 人感之而為暑病 ， 病在心也 。 白虎加人參湯 ， 是其正治歟 ！ 何謂變病 ？ 元人謂 ：「 靜而得之為中暑 。」 處於高廈涼室 ， 畏熱貪涼而成病 ， 其惡寒與傷寒同 ， 而發熱較重以別之 ， 心煩以別之 ， 脈虛以別之 。 此病在人事 ， 不在天時 ， 故謂之變也 。 然而更有深義焉 ， 暑必挾濕 ， 是暑陽而濕陰也 。 夏月伏陰在內 ， 是暑熱而陰寒也 。 讀者當得其言外之旨 。 【元犀按】此物能去水氣 ， 水去則暑無所依而自愈矣 。

【尤在涇云】暑雖陽邪 ， 而氣恆與濕相合 ， 陽求陰之義也 。 暑因濕入 ， 而暑反居濕之中 ， 陰包陽之象也 。

【又云】暑之中人也 ， 陰虛而多火者 ， 暑即寓於火之中 ， 為汗出而煩渴 。 陽虛而多濕者 ， 暑即伏於濕之內 ， 為身熱而疼重 。 故暑病恆以挾濕為病 ， 而治濕即所以治暑 。 瓜蒂苦寒 ， 能吐能下 ， 去身面 、 四肢水氣 ， 水去而暑解 ， 此治中暑兼濕者之法也 。

【補曰】仲景將暍合於濕後 ， 此有精意存焉 。 蓋暑者濕鬱而熱發也 。 故六月節曰大暑 ， 七月秋金清肅 ， 則節名處暑 ， 知非濕蒸則暑不發 ， 故 《 月令 》 曰 ：「 土潤溽暑 。」 治法 ： 發汗溫針則熱益發 ， 若數下之則濕益鬱 ， 均非治暑之法也 。 惟有清之而已 ， 如白虎人參湯 ， 使熱退金清則濕自利矣 。 暑之變證 ， 化痢化瘧 ， 皆可由此裁治之 。 其瓜蒂散 ， 則又單利濕之一法 。 玩仲景言外之旨 ， 明明示人清熱利濕之兩端 ， 從此兩法推廣 ， 而暑之變症 、 兼症 ， 皆可識矣 。《 淺註 》 於暑濕相合 ， 尚未明也 。