금궤요략천주보정 학병맥증병치제사(金匱要略淺註補正瘧病脈證並治第四)

師曰：「（瘧者，寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異，而其舍總不外乎半表半裏之間，少陽主乎半表半裏，其脈必弦，今為之提其大綱曰。）瘧脈自弦，（而弦中之兼見者，）弦數者多熱，弦遲者多寒。（一隅可以三反也，至於因證施治，）弦小緊者，（以其小而知其在裏，可）下之（而）瘥。弦遲者，（多寒無有疑義，即）可溫之。弦緊（而不小）者，（知其在表而不在裏，）可（以）發汗針灸也。（弦而）浮大者，（知其邪在高分）可（以）吐（而越之）。弦數者，（多熱，治則宜清，而熱極生風，當知其為）風發也，（若以上因脈施治諸法，治之而猶不止，更當）以飲食消息止之。（即《難經》所謂：「損其脾者，調其飲食，適其寒溫」之旨也。）」

此言瘧證不離少陽，以弦脈為主，隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈，求之脾胃，是為久瘧虛瘧者，立一大法也。徐忠可、尤在涇諸家之解俱誤。

【男元犀按】《素問．瘧論》言之甚詳，大約邪氣與衛氣並居，合則病作，離則病休，一日發者，正氣不虛，易愈。間日與三日，正氣虛，內薄於陰，難愈。仲景以《內經》之旨深遠，難與中人以下說法，另尋出陰陽出入大衝要處，獨取少陽為主，以補《內經》未言之旨，並示後人握要之圖，開口即云瘧脈自弦，著一「自」字，大有深意，見瘧證雖各不同，而少陽脈之真面目，自見可掩。

【補曰】《內經》言瘧邪，藏於風府，旁連募原。募即膜也。膜之原在臍下，即三焦之連網是矣。三焦、膀胱皆腎之府，三焦為陽府，而化水行於裏則為小便；膀胱為陰府，而化氣行於表則為衛氣。《內經》就瘧所發，言責在衛氣，故邪在太陽之風府，仲景就瘧之所留言，故責在三焦膜原，是以瘧證未有小水清利者，三焦之決瀆病也。仲景以少陽立論，其義在此，正與《內經》互相發明，後人不知三焦，至謂仲景之論與《內經》不合，謬矣。

「病瘧，以月（計之，）一日一發，當十五日愈，（以五日為一候，三候為一氣，一氣十五日也。人受氣於天，天氣更則人身之氣亦更，更氣旺則不受邪而愈也。）設不瘥，當月盡解，（是又更一旺氣也。）如其（更二氣而）不瘥，當云何？」師曰：「此（瘧邪不衰，與氣血痰飲，）結為癥瘕，名曰瘧母，當急治之，宜鱉甲煎丸。」

此言瘧邪因人正氣之衰旺，以為消長也。上節以飲食消息止之，為治久瘧之正法，若有瘧母，先急除其有形之癥瘕，再培其無形之元氣，醫者切不可託言小心，釀成姑息養奸之禍，如景岳方之何人飲、休瘧飲、追瘧飲，皆調停兩可，走江湖之套技。

鱉甲煎丸方

鱉甲十二分炙，烏扇三分燒即射干，黃芩三分，柴胡六分，鼠婦三分熬，乾薑、大黃、桂枝、石葦去毛、厚朴、紫葳即凌霄、半夏、阿膠、芍藥、牡丹、蟅蟲各五分，葶藶、人參各一分，瞿麥二分，蜂窠四分炙，赤硝十二分，蜣螂六分熬，桃仁二分。

上二十三味為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五升，浸灰，俟酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥煎為丸，如桐子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，無鼠婦、赤硝二味。）

【尤在涇云】天氣十五日一更，人之氣亦十五日一更，氣更則邪當解也。否則三十日天人之氣再更，而邪自不能留矣。設更不愈，其邪必假血依結痰為癥瘕，僻處脅下，將成負固不服之勢，故宜急治。鱉甲煎丸行氣逐血之藥頗多，而不嫌其峻，一日三服，不嫌其急，所謂乘其未集而擊之也。

【王晉三云】鱉甲煎丸都用異類靈動之物，若水陸，若飛潛，升者、降者、走者、伏者咸備焉。但恐諸蟲擾亂神明，取鱉甲為君守之，其泄厥陰、破癥瘕之功，有非草木所能比者。阿膠達表熄風，鱉甲入裏守神，蜣螂動而性升，蜂房毒可引下，蟅蟲破血，鼠婦走氣，葶藶泄氣閉，大黃泄血閉，赤硝軟堅，桃仁破結，烏扇降厥陰相火，紫葳破厥陰血結，乾薑和陽退寒，黃芩和陰退熱。和表裏則有柴胡、桂枝，調榮衛則有人參、白芍。厚朴達原，劫去其邪，丹皮入陰提出其熱，石葦開上焦之水，瞿麥滌下焦之水，半夏和胃而通陰陽，竈灰性溫走氣，清酒性暖走血。統而言之，不越厥陰、陽明二經之藥，故久瘧邪去營衛而著臟腑者，即非瘧母亦可藉以截之。按《金匱》惟此丸及薯蕷丸藥品最多，皆治正虛邪著，久而不去之病，非集血氣之藥攻補兼施，未易奏功。

【正曰】鱉甲、蜣螂皆主攻下，而云入裏守神，性動而升，豈知二物入沙穿土，主攻下之性為多也。丹皮入血分，瀉血中瘀熱，其理甚明，乃云提出熱氣，「提」字不勉矯強。又云調營衛則有人參、白芍，是直不知營衛究系何物。夫瘧邪本伏於營血之中，衛氣會而始發，故久則營血結聚而為瘧母，衛氣不通而為留痰，是血為瘧母之主。痰屬衛氣所生，乃瘧母之兼有者也。故治瘧母，以攻利營血為主，而行痰降氣為輔，知此則知仲景此方，破血之藥所以獨多，總是治營以通衛也。王註逐味論藥，而實未知其義。

師曰：「陰氣孤絕，陽氣獨發，（陽獨發，氣為火蝕，火無水濟，）則熱而少氣煩冤，（陰孤絕，無以濡外，無以守中，則）手足熱而欲吐，名曰癉瘧。若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者，（須知其）邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。（肌肉為陰，陽極則陰消也。）」

按《內經》所論之癉瘧，撮其大略，以肺素有熱，而偶受風寒，內藏於心，外舍分肉，表則寒而裏則熱，緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故但熱而不作寒也。師不出方，余比例而用白虎加桂枝湯，以白虎清心救肺，以除裏熱，加桂枝調和營衛，以驅外邪，誠一方而兩扼其要也，即先熱後寒，名為熱瘧，亦以白虎清其先，桂枝卻其後，極為對證，此法外之法也。然此節與《內經》稍異，師又略節經文，不言及外感風寒，以「陰氣孤絕，陽氣獨發」二句為主，內有桂枝，又未中的，師早已熟審矣。若明薛立齋、張景岳、趙養葵用六味地黃湯及玉女煎之說，反致滯邪生熱而增劇，俗傳瘧痢三方，為害更速，師於此等重證而不出方者，欲人尋繹而自得也。《傷寒論》自序云：「若能尋余所集，思過半矣。」此物此志也。

【男元犀按】下節白虎加桂枝湯，是《內經》所言之癉瘧，非師所云癉瘧之治也。師未出方，似可借用竹葉石膏湯之類，而梨汁、甘蔗汁，亦可以佐之。

【正曰】陰氣指少陰心腎也。心腎之陰虛，故熱而少氣，心中煩冤。邪氣能入於心，而內藏於心中，皆少陰陰氣孤絕之證也。陽氣指太陽膀胱也。水中之陽，化氣為熱，以衛周身。今獨有陽氣則為純熱，合於陽明則手足熱，合於三焦則欲嘔，外舍於腠理分肉之間，則令肌肉燥爍。治少陰宜雞子黃湯，治太陽宜白虎湯，後世如清瘟敗毒飲一方，可以兼治。註用白虎加桂枝，其理未悉。按《史記 ‧ 倉公傳》：「風癉客脬。」言癉邪客居膀胱，此癉瘧亦發於膀胱，與牡瘧正相對，牡瘧是邪在心也。陳註蓋未能考。

（又有）溫瘧者，（冬不藏精，則水虧而火盛，火盛於內，外為寒氣所格而不出，則火氣內鬱，日盛一日，至春令感溫氣而發，夏令感熱氣而發，是病在伏氣，與乍感不同，故）其脈如平，（但此病當憑證而不憑脈，《難經》云：「溫病之脈，行在諸經，不知何經之病。」即此意也。）身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，（為熱從腎出，外舍其合，而上並於陽明也。以）白虎加桂枝湯主之。（蓋於大涼肺胃之中，加一辛溫之品，因其勢而利導之也。）

此言溫瘧與《內經》不同，而其義則相表裏也。然余謂仲師書，讀其正面，須知其對面，須知其反面，須知其旁面，則順逆分合，如織錦迴文，字字扣得著。上節言癉瘧，專主陰絕陽發，以補經文之未盡。至於經文所云，肺熱加以外感，為癉瘧之正證，亦包括在內。均一癉瘧，不無毫釐千里之判，此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧，又與《內經》不同。意者伏氣外出之證，其始也，熱為寒鬱而內藏。其發也，寒因熱盛而俯首。究竟釀此猖狂之熱禍，皆緣寒邪之格外為禍端，以白虎清其熱勢，加桂枝追其所由來，可謂面面周到，且所云無寒但熱、疼嘔之證，俱是《內經》癉瘧之正證，師於此補敘其正證，補出其正方，文法錯綜變化，非細心人不能體會。雖然，篇首有「弦數者風發」一句，《傷寒論》有風溫一證，於此可以悟開大覺路，即可以普濟無量蒼生矣。

白虎加桂枝湯方

知母六兩，石膏一斤，甘草二兩炙，粳米六合，桂枝三兩。

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【王晉三云】《內經》論瘧，以先熱後寒，邪藏於骨髓者為溫癉二瘧，仲景以但熱不寒，邪藏於心者為癉溫二瘧。《內經》所云是邪之深者，仲景所言是邪之淺者也。其殆補《內經》之未逮歟！治以白虎加桂枝湯，方義原在心榮肺衛，白虎湯清榮分熱邪，加桂枝引領石膏、知母，上行至肺，從衛分泄熱，使邪之鬱於表者，頃刻致和而瘧已。至於《內經》溫癉二瘧，雖未有方，然同是少陰之伏邪，在手經者為實邪，在足經者為虛邪，實邪尚不發表，而用清降，何況虛邪有不顧慮其亡陰者耶？臨證之際，化而裁之，是所望於用之者也。

【正曰】身無寒但熱，為白虎湯之正證，加桂枝者以有骨節煩疼證，則有伏寒在於筋節，故用桂枝以逐之也。王註云：加桂枝領石膏、知母上行於肺，夫石膏、知母原本入肺，惟桂枝不入肺，本草可查，乃云桂枝引入肺，顯然謬誤。此等註，何可以解古聖之方。

瘧（少熱）多寒者，（非真寒也。緣無形之寒氣，挾有形之痰飲，伏於心間，陽氣不能外透於肌表，故多寒，甚則有寒無熱。心為牡臟，因）名之曰牡瘧，以蜀漆散主之。（驅其心胸結伏之痰飲，則內陷之邪，亦轉旋而外出。）

此言牡瘧證也。方中雲母無真，未能速效，且此方原是宣通心陽，使氣行於肌表，則不至偏陰用事，卻不專在於湧吐也，故不註明「吐」之一字，余借用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。

蜀漆散方

蜀漆燒去腥，雲母燒二日夜，龍骨等分。

上三味，杵為散，未發前，以漿水服半錢匕。

【王晉三云】邪氣結伏於心下，心陽鬱遏不舒，瘧發寒多熱少，不可謂其陰寒也。主之以蜀漆散，通心經之陽，開發伏氣而使榮衛調和。蜀漆，常山苗也，苗性輕揚，生用能吐。雲母在土中，蒸地氣上升而為雲，故能入陰分逐邪外出於表。然邪氣久留心主之宮城，恐逐邪湧吐，內亂神明，故以龍骨鎮心寧神，則吐法轉為和法矣。

附：《外臺秘要》三方

牡蠣湯：治牡瘧。

牡蠣、麻黃各四兩，甘草二兩，蜀漆三兩。

上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升，內諸藥，煮取二升，溫服一升，若吐則勿更服。

【尤在涇云】此系宋．孫奇等所附，蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣。

【趙氏云】牡蠣軟堅消結，麻黃非獨散寒，且可發越陽氣，使通於外，結散陽通，其病自愈。

【犀按】瘧多寒者名牡瘧，是痰飲填塞胸中，阻心陽之氣不得外通故也。

柴胡去半夏加栝蔞根湯：治瘧病發渴者，亦治勞瘧。

柴胡八兩，人參、黃芩、甘草各三兩，栝蔞根四兩，生薑三兩，大棗十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【徐忠可云】瘧邪在半表半裏之間，入與陰爭則寒，出於陽爭則熱，此少陽之象也。是謂少陽而兼他經之證則有之，謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣。所以小柴胡為少陽主方，渴易半夏加栝蔞根，亦治少陽成法也。攻補兼施，故亦主勞瘧。

【王晉三云】正瘧寒熱相間，邪發於少陽，與傷寒邪發於少陽者稍異，《內經》言：「夏傷於大暑，秋傷於風，病以時作，名曰寒瘧。」《金匱》云：「瘧脈多弦，弦數者風發。」正於淒愴之水寒，久伏於腠理皮膚之間，榮先傷而後風傷衛，故仲景用柴胡去半夏而加栝蔞根，其義深且切矣。蓋少陽瘧病發渴者，由風火內淫，刦奪津液而然矣。奚堪半夏性滑利竅，重傷陰液，故去之，而加天花粉生津潤燥，豈非與正傷寒半表半裏之邪，當用半夏和胃而通陰陽者，有別乎？

柴胡桂薑湯：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。

柴胡半斤，桂枝三兩，乾薑二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，甘草二兩炙，牡蠣二兩。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三，初服微煩，復服汗出便愈。

【王晉三云】夏月暑邪，先傷在內之伏陰，至秋復感涼風，更傷衛陽，其瘧寒多微有熱，顯然陰陽無爭，故瘧邪從衛氣行陰二十五度，內有捍格之狀，是榮衛俱病矣。故和其陽即當和其陰，用柴胡和少陽之陽，即用黃芩和裏；用桂枝和太陽之陽，即用牡蠣和裏；用乾薑和陽明之陽，即用天花粉和裏。使以甘草調和陰陽。其分兩陽分獨重柴胡者，以正瘧不離少陽也。陰藥獨重於花粉者，陰虧之瘧，以救液為急務也。和之得其當，故一劑如神。

【元犀按】先賢云：「瘧病不離少陽，少陽居半表半裏之間，邪入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，爭則病作，息則病止，止後其邪仍居與少陽之經。」愚意外為陽，內為陰，先寒者邪欲出，其氣干於太陽，衝動寒水之氣而作也。後熱者以胃為燥土，脾為濕土，濕從燥化則木亦從其化，故為熱為汗也。汗後木邪仍伏於陽明之中，應期而發者，土主信也。蓋久瘧胃虛，得補可愈，故先君用白朮生薑湯多效。

【趙氏曰】此與牡瘧相類而實非，牡瘧邪客心下，此風寒濕痹於肌表，肌表既痹，陽氣不得通於外，遂鬱伏於榮血之中，陽氣化熱，血滯成瘀，著於其處，遇衛氣行陽二十五度，及之則病作，其邪之入榮者，既無外出之勢，而榮之素痹者，亦不出而與陽爭，故少熱或無熱也。是用柴胡為君，發其鬱伏之陽。黃芩為佐，清其半裏之熱。桂枝、乾薑，所以通肌表之痹。栝蔞根、牡蠣除留熱消瘀血，甘草和諸藥調陰陽也。得汗則痹邪散，瘀熱行，而病愈矣。