肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

問曰 ：「 熱在上焦者 ， （ 因熱病咳 ， ） 因咳 （ 而 ） 為肺痿 ， 肺痿之病 ， 從何得之 。」 師曰 ：「 或從汗出 ， 或從嘔吐 ， 或從消渴 ， 小便利數 ， 或從便難 ， 又被快藥下利 ， 重亡津液 ， （ 肺虛且熱 ， ） 故得之 。」 曰 ：「 寸口脈數 ， （ 數則為熱 ， 熱宜口乾 ， 乃 ） 其人咳 ， 口中反有濁唾涎沫者何 ？」 師曰 ：「 （ 肺病則津液不能布化 ， 停貯胸中 ， 得熱煎熬 ， 變為涎沫 ， 侵肺作咳 ， 唾之不已 ， 故乾者自乾 ， 唾者自唾 ， 愈唾愈乾 ， 所以成 ） 為肺痿之病 ， 若口中 （ 不吐濁唾涎沫 ， 而火熱之毒上攻 ， 但 ） 辟辟 （ 作空響而 ） 發燥 ， 咳 （ 聲上下觸動其癰 ， ） 即胸中隱隱作痛 ， 脈反滑數 ， 此為肺癰 。 咳唾膿血 ， （ 肺癰之所以別乎肺痿如此 ， 然二證皆屬於熱 ， 故其脈皆數 ， 須知 ） 脈數而虛者為肺痿 ， 脈數 （ 而 ） 實者為肺癰 。」 （ 實即滑也 ， 此肺痿肺癰之辨也 。 ）

此言肺痿肺癰 ， 一出於熱 ， 但有虛實之分 。 痿者 ， 萎也 ， 如草木之萎而不榮 ， 為津涸而肺焦也 。 癰者 ， 壅也 ， 如土之壅而不通 ， 為熱聚而肺潰也 。 夫肺痿 ， 口中反有濁唾涎沫 ， 肺癰則口中辟辟燥 ， 二證似當以此分別 ， 然此下肺癰條 ， 亦云其人咳 ， 咽燥不渴 ， 多唾濁涎 ， 則肺痿肺癰二證多同 ， 惟胸中痛 ， 脈數滑 ， 唾膿血 ， 則肺癰所獨也 。 然又有可疑者 ， 此言肺癰脈滑 ， 滑者 ， 實也 ， 下條又言脈微而數 ， 何其相反乃爾乎 ？ 而不知滑數者 ， 已成而邪盛 ， 微數者 ， 初起而火伏 ， 二說相為表裏也 。

問曰 ：「 （ 肺癰之 ） 病 （ 必 ） 咳逆 ， （ 方其未見癰時而 ） 脈之 ， 何以知此為肺癰當有膿血 ， （ 往往於既 ） 吐之 （ 後 ） 則死 ， 其脈何類 ？」 師曰 ：「 （ 肺癰既成則數滑 ， 當其未成之初 ， 第見 ） 寸口脈微而數 ， （ 蓋風脈多浮 ， 而此為熱伏於肺 ， 風一入則留戀於內 ， 其形不顯 ， 微者顯之對也 。 故 ） 微則為風 ， （ 熱為病根 ， 其 ） 數 （ 脈 ） 則為 （ 見出本來之 ） 熱 ， 微 （ 為風 ， 風性散渙 ， ） 則汗出 ， 數 （ 為熱 ， 內熱而外 ） 則 （ 反 ） 惡寒 ， 風中於衛 ， 呼氣不入 ， （ 氣得風而浮 ， 利出而難入也 ， ） 熱過於營 ， 吸而不出 ， （ 血得熱而壅 ， 氣亦為之不伸也 ， 是 ） 風傷 （ 衛尚屬 ） 皮毛 ， （ 從衛過營 ， 則 ） 熱傷血脈 ， （ 夫皮毛者 ， 肺之合也 。 ） 風 （ 從衛入營 ， 而 ） 舍於肺 ， 其人則咳 ， （ 肺熱而壅 ， 故 ） 口乾喘滿 ， （ 熱在血中 ， 故 ） 咽燥不渴 ， （ 熱逼肺中之津液而上行 ， 故 ） 多唾濁沫 ， （ 熱盛於裏 ， 而反格寒於外 ， 故 ） 時時振寒 ， （ 由是 ） 熱之所過 ， 血為之凝滯 ， 蓄結 （ 肺葉之間 ， 而為 ） 癰膿 ， 吐如米粥 ， 始萌 （ 尚亦 ） 可救 ， （ 至浸淫不已 ， 肺腐 ） 膿成則死 。」

此原肺癰之由 ， 為風熱蓄結不解也 。

（ 上氣證 ， 有正氣奪與邪氣實之不同 。 如 ） 上氣 ， 面浮腫 ， （ 搖 ） 肩 （ 出 ） 息 ， （ 氣但升而無降矣 ， 又按 ） 其脈浮大 ， （ 是元陽之根已拔 ， ） 不治 。 又加下利 ， （ 則陽脫於上 ， 陰脫於下 ， 陰陽離決 ， 其證 ） 尤甚 。 上氣喘而躁者 ， （ 其喘為風之扇 ， 躁為風之煩 ， ） 此為肺脹 ， （ 其逆上之涎沫 ， 將 ） 欲 （ 乘風勢而 ） 作風水 ， （ 但令 ） 發其汗 （ 風從汗解 ， ） 則 （ 水無風戰 ， 自然就下而 ） 愈 。

此另提出上氣 ， 分二小節 ， 因別虛實以定生死也 。 前人謂肺癰由風 ， 風性上行而上氣 ， 其實不必拘泥 ， 肺痿肺癰 ， 咳嗽上氣 ， 師合為一篇 ， 大有深意 ， 合之可也 ， 分之亦可也 。

【正曰】此是較論上氣 ， 而非肺癰者也 。 師意以為肺癰肺痿 ， 無不上氣 ， 而亦有非肺癰肺痿 ， 獨見上氣之證者 。 總之上氣而浮腫 、 肩息 、 脈浮大者 ， 不但肺不制 ， 兼之腎氣脫 ， 為不治也 。 又加下利 ， 脾腎皆脫 ， 為尤甚矣 。 若上氣喘躁為肺脹 ， 欲作風水 ， 則又與脫證不同 ， 但發其汗則愈 ， 層層剝辨 ， 以明此上氣證 ， 又與癰痿之上氣有別也 。 牽扯肺痿之涎沫註肺脹 ， 豈不混淆 ？

肺 （ 不用而 ） 痿 ， （ 其飲食游溢之精氣 ， 不能散佈諸經 ， 而但上溢於口 ， 則時 ） 吐涎沫 （ ， 且邪氣之來順 ） 而不咳者 ， （ 痿則冥頑而不靈也 。 ） 其人 （ 以涎沫多 ， 而 ） 不 （ 覺其 ） 渴 ， （ 未溺時 ， ） 必 （ 自 ） 遺尿 ， （ 溺時 ） 小便 （ 短而頻 ） 數 。 所以然者 ， 以上 （ 焦氣 ） 虛不能制 （ 約下焦之陰水 ） 故也 ， 此為肺中冷 ， （ 蓋肺痿皆由於熱 ， 何以忽言其冷 ， 然冷與寒迥別 ， 謂得氣則熱 ， 不得氣則冷 ， 實時俗冷淡冷落之說也 。 肺為氣主 ， 氣虛不能自持於上 ， 則頭 ） 必眩 ， （ 氣虛不能統攝於中 ， 則口 ） 多涎唾 ， （ 宜 ） 甘草乾薑湯以溫之 。 （ 經云 ：「 肺喜溫而惡寒 。」 又云 ：「 肺喜潤而惡燥 。」 可知溫則潤 ， 寒則燥之理也 ， 且此方辛甘合而化陽 ， 大補肺氣 ， 氣之所至 ， 津亦至焉 ， 若草木之得雨露 ， 而痿者挺矣 。 ） 若服 （ 此 ） 湯 （ 而反 ） 渴者 ， 屬消渴 。 （ 又當按法而治之 ， 不在此例也 。 ）

此申言肺痿證多由肺冷 ， 而出其正治之方也 。 諸家於冷字錯認為寒 ， 故註解皆誤 。

【正曰】仲景書皆互相比較 ， 以明其意 ， 非板論也 。 此篇肺痿肺癰為主 ， 因肺癰肺痿必見咳嗽上氣 ， 故又舉咳嗽上氣與肺痿肺癰不同者 ， 以明之也 。 此節甘草乾薑湯證 ， 是因肺痿必吐涎沫 ， 故又舉吐涎沫而不咳者 ， 以明其非痿也 。 修園未知文法 ， 乃以為肺痿正治之方 ， 差誤之至 。 予為之註曰 ： 肺痿之證 ， 自當吐涎沫 ， 然必見咳渴 ， 不遺尿 ， 目不眩 ， 乃為肺痿證也 。 若吐涎沫而不咳又不渴 ， 必遺濁 ， 小便數 ， 以肺陽虛不能制下 ， 此為肺中冷 。 仲景著此四字 ， 正是大聲疾呼 ， 明其非肺痿之熱證 ， 讀者不當作肺痿治矣 。 必眩多涎唾 ， 宜甘草乾薑湯以溫肺 ， 若作痿症而用清潤 ， 則反誤矣 。 或服湯渴者 ， 又為飲一溲二之下消證 ， 亦非肺痿也 。 層層繳轉 ， 以辨其非肺痿 ， 而仲師辨肺痿之真面盡見 ， 修園混此 ， 以為肺痿正治 ， 豈不滋謬 ？ 註肺冷為冷落 ， 尤可笑 。

甘草乾薑湯方

甘草四兩炙 ， 乾薑二兩炮 。

上㕮咀 ， 以水三升 ， 煮取一升五合 ， 去滓 ， 分溫再服 。

【尉按】肺痿皆為熱證 ， 有虛實之不同 。 實熱宜用寒劑 ， 而此則亡津液而致虛 ， 以虛而生熱 ， 若反投以苦寒之劑 ， 非苦從火化而增熱 ， 則寒為熱拒而不納矣 。 此方妙在以甘草之大甘為主 ， 佐以炮透之乾薑 ， 變其辛溫之性 ， 而為苦溫之用 ， 於甘溫除大熱成法中 ， 又參以活法 ， 面面周到 ， 神乎 ！ 神乎 ！

【正曰】此非治肺痿也 。 因吐涎沫似肺痿 ， 故繼以而不咳者句 ， 明其實非肺痿 。 又下文斷曰 ：「 此為肺中冷 。」 明其非肺痿也 ， 故用炮薑以溫之 ， 論詳原文註中 。 此云苦寒之劑 ， 苦從火化 ， 不但不知此證非肺痿 ， 而苦從火化之語亦不確也 。 味苦者 ， 得火之味而無不得水之性也 ， 故苦藥皆性寒 ， 化合之理亦非強指之而彼即化也 。 義詳吾所作 《 本草問答 》 中 ， 當參看 。

（ 上氣有咳與不咳之分 ， 不咳者止是風邪上逆 ， 咳者內有水氣 ， 外有風邪也 。 若 ） 咳而上氣 ， （ 水與氣相觸 ， 聲在 ） 喉中 （ 連連不絕 ， 作 ） 水雞聲 ， （ 以 ） 射干麻黃湯主之 。

此言咳而上氣 ， 而出一散邪下水之方也 。

【徐忠可云】凡咳之上氣者 ， 皆有邪也 。 其喉中水雞聲 ， 乃痰為火所吸不得下 ， 然火乃風所生 ， 水從風戰而作聲耳 ， 夫水為潤下之物 ， 何以逆上作聲 ， 余見近來拔火罐者 ， 以火入瓶 ， 罨人患處 ， 立將內寒吸起甚力 ， 始悟火性上行 ， 火聚於上 ， 氣吸於下 ， 勢不容己 ， 上氣水聲 ， 亦是此理 ， 此非瀉肺邪 ， 何以愈之 ， 故治此以射干為上 ， 白前次之 ， 能開結下水也 。

【補曰】咳而上氣 ， 肺癰肺痿皆有此證 ， 惟喉中水雞聲則是風水相激 ， 與癰痿不同 ， 宜射干麻黃丸為治風水之法 ， 以明其與癰治法不同也 。 且此方治寒非治火也 ， 徐云痰為火所吸誤矣 。 至拔火罐 ， 是筒中空氣見火逼出 ， 火滅則筒外之空氣四壓 ， 內空外實 ， 遂吸緊而不脫 。 人身之氣 ， 從毛孔出以補其空 ， 並血皆出 ， 西法此說甚確 ， 徐云火力吸寒 ， 謬矣 。

射干麻黃湯方

射干三兩 ， 麻黃 、 生薑各四兩 ， 細辛 、 紫菀 、 款冬花各三兩 ， 大棗七枚 ， 半夏半升 ， 五味子半升 。

上九味 ， 以水一斗二升 ， 先煮麻黃兩沸 ， 去上沫 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 分溫再服 。

【尤在涇云】咳而上氣 ， 肺有邪則氣不降 ， 而反逆也 。 肺中寒飲 ， 上入喉間 ， 為呼吸之氣所激 ， 則作聲如水雞 ， 射干 、 紫菀 、 款冬利肺氣 ， 麻黃 、 細辛 、 生薑發邪氣 ， 半夏降逆氣 ， 而以大棗安中 ， 五味斂肺 ， 恐劫散之藥並傷及其正氣也 。

咳逆上氣 ， 時時吐 （ 痰而膠 ） 濁 ， 但坐不得眠 ， （ 視水雞聲而更甚 ， 急宜開其壅閉 ， 滌其污垢 ， 以 ） 皂莢丸主之 。

此承上節而言咳而吐濁 ， 坐而不眠之劇證 ， 而出一權宜暫用之方也 。

皂莢丸方

皂莢八兩刮去皮酥炙 。

上一味末之 ， 蜜丸梧子大 ， 以棗膏和湯服三丸 ， 日三 ， 夜一服 。

【蔚按】痰有固而不拔之勢 ， 故用皂莢開其壅閉 ， 滌其污垢 。 又以棗膏安其胃氣 ， 祛邪中不離養正之法 。

（ 上氣不咳 ， 上既言之矣 。 咳而上氣 ， 亦言之而頗詳矣 ， 更有但咳而不上氣 ， 病雖未甚 ， 而在表在裏 ， 不可以不辨 。 若 ） 咳而脈浮者 ， （ 為風寒病之在外也 。 風寒宜表散 ， 以 ） 厚朴麻黃湯主之 。 咳而脈沉者 ， （ 為痰飲病之裏也 。 痰飲宜蕩滌 ， 以 ） 澤漆湯主之 。

此言咳而不上氣者 ， 不詳見證 ， 但以脈之浮沉 ， 而異其治也 。

【補曰】此節不詳見證 ， 非略之也 。 因此章以肺癰肺痿為主 ， 本節一咳字 ， 蓋謂此與肺癰肺痿之咳無異 ， 獨其脈與癰痿之脈不同 。 而見浮脈者 ， 則為外寒 ， 見沉脈者則為內飲 ， 主用麻黃湯 、 澤漆湯 ， 均不得誤作癰痿治法也 。 合癰痿之咳與癰痿之脈觀之 ， 實為精詳 ， 讀仲景書者 ， 何可死於句下 。

【徐忠可曰】咳而脈浮 ， 則表邪居多 ， 但此非在經之表 ， 乃邪在肺家氣分之表也 ， 故於小青龍去桂芍草三味 ， 而加厚朴以下氣 ， 石膏以清熱 ， 小麥以輯心火而安胃 。 若咳而脈沉 ， 則裏邪居多 ， 但此非在腹之裏 ， 乃邪在肺家榮分之裏也 ， 故君澤漆降肺氣 ， 補腎氣 ， 以充腑氣 ， 且邪在榮 ， 澤漆兼能調榮也 。 紫菀能保肺 ， 白前能開結 ， 桂枝能行陽散邪 ， 故以為佐 ， 若餘藥 ， 即小柴胡去柴胡大棗 ， 和解其上氣而已 。 按 ： 澤漆壯腎陰充腑氣 ， 非用之破血行水也 。

厚朴麻黃湯方

厚朴五兩 ， 麻黃四兩 ， 石膏如雞子大 ， 杏仁半升 ， 半夏半升 ， 乾薑 、 細辛各二兩 ， 小麥一升 ， 五味半升 。

上九味 ， 以水一斗二升 ， 先煮小麥熟 ， 去滓 ， 納諸藥 ， 煮取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【元犀按】咳而脈浮者 ， 內有飲而表有邪也 。 表邪激動內飲 ， 飲氣上凌則心肺之陽為之蒙 ， 故用厚朴麻黃湯 ， 宣上焦之陽 ， 降逆上之飲 。 方中厚朴寬胸開胃 ， 杏仁通泄肺氣 ， 助麻黃解表出邪 ， 乾薑 、 五味 、 半夏 、 細辛化痰滌飲 ， 小麥保護心君 。 然表邪得辛溫而可散 ， 內飲非質重而難平 ， 故用石膏之質重者 ， 降天氣而行治節 ， 使水飲得就下之性 ， 而無上逆之患也 。 尤妙先煮小麥補心養液 ， 領諸藥上行下出 ， 為攘外安內之良圖 ， 可知仲師之方無微不到 ， 學者當細心體認 ， 方得其旨焉 。

【正曰】石膏反佐 ， 領熱藥易入寒水中 ， 而自不拒隔 。 寒飲之人每有浮熱 ， 故用此清之 ， 使水與火不相激也 。 註為降天氣而行治節 ， 理似而實非也 。

澤漆湯方

半夏半升 ， 澤漆三升中以東流水五斗煮取一斗五升 ， 紫參一本作紫菀 ， 生薑 、 白前各五兩 ， 甘草 、 黃芩 、 人參 、 桂枝各三兩 。

上九味 ， 㕮咀 ， 內澤漆湯中 ， 煮取五升 ， 溫服五合 ， 至夜盡 。

【元犀按】咳而脈浮者 ， 表有邪也 。 表邪不解則干動內飲而為咳 ， 用厚朴麻黃湯寬胸解表 ， 一鼓而下 ， 則外邪內飲一併廓清矣 。 至於咳而脈沉 ， 裏不和也 。 裏氣不和 ， 由於天氣不降 ， 治節不行 ， 水道不通 ， 而致內飲上逆為咳矣 。 用澤漆湯者 ， 君澤漆壯腎陰 ， 鎮水逆 ； 佐以紫菀 、 白前 ， 開肺氣散結氣 ， 以達陽氣 ； 又以半夏 、 黃芩分陰陽 ， 安胃氣 ， 以降逆氣 ， 並和裏氣 ； 生薑 、 桂枝調榮衛 ， 運陽氣 ， 並行飲氣 ； 人參 、 甘草奠中土 ， 交陰陽以和之 。 猶治水者 ， 先修堤岸 ， 以杜其泛濫之患也 。 先煮澤漆者 ， 取其氣味濃厚 ， 領諸藥入腎氣 ， 使其吸引有權 ， 則能通府以神其妙用焉 。

【受業林禮豐按】本方主太陽之裏 ， 太陽底面便是少陰 ， 咳而脈沉者 ， 病在太陽之裏少陰之表也 。 蓋太陽主皮毛 ， 邪傷皮毛必干於肺 ， 肺傷則不能生水 ， 而少陰之樞逆於下 ， 故立此方 。 君以澤漆者 ， 以其氣味苦寒 ， 壯腎陰利水而止咳也 。 復用白前宣肺氣 ， 黃芩泄肺熱 ， 人參補肺虛 ， 甘草安脾氣 ， 紫菀開結氣 ， 桂枝化膀胱 ， 半夏降逆 ， 生薑滌飲 ， 則肺邪可驅 ， 肺虛可補 ， 腎陰可壯 ， 州都可達矣 。 煎法 ： 先煎澤漆 ， 湯成而後入諸藥者 ， 取其領諸藥 ， 以神其妙用也 。

（ 上氣不咳 ， 上言正為邪奪者不治 ， 邪盛而正不虛者 ， 宜發汗矣 ， 然此特為外邪而言也 。 更有虛火爍金 ， 與風邪挾飲而上逆者 ， 絕不相類 ， 當另分其名曰火逆 。 ） 火逆 ， 上氣 ， （ 無咳逆 、 吐痰 、 水雞聲等證 ， 但覺 ） 咽喉 （ 若有物相礙 ， 而 ） 不 （ 爽 ） 利 ， （ 法宜 ） 止逆下氣 ， （ 以 ） 麥門冬湯主之 。

此言火逆證而出其方也 ， 此證絕無外邪 ， 亦無咳嗽 ， 故用人參 ， 否則人參必不可姑試也 。

【補曰】此又以火逆上氣者較論 ， 謂不但上數節有水飲上氣之證 ， 與癰痿之上氣者相似 ， 並有火逆上氣者亦相似也 。 然不咳吐涎沫是又不同 ， 宜麥冬湯 ， 勿錯以癰痿法治之也 。 若下節肺癰之喘 ， 與此又不同矣 。 文法前後較論 ， 讀者須知 。

麥門冬湯方

麥門冬七升 ， 半夏一升 ， 人參 、 甘草各二兩 ， 粳米三合 ， 大棗十二枚 。

上六味 ， 以水一斗二升 ， 煮取六升 ， 溫服一升 ， 日三服 ， 夜一服 。 【喻嘉言云】於大建中氣 ， 大生津液隊中 ， 增入半夏之辛溫一味 ， 其利嚥下氣非半夏之功 ， 善用半夏之功 ， 擅古今未之有 ， 奇矣 。

肺癰 ， （ 在將成未成之初 ， 邪氣盡壅於肺 ， ） 喘不得臥 ， （ 以 ） 葶藶大棗瀉肺湯主之 。 此言肺癰始萌 ， 病勢漸進 ， 當以此方乘其未集而擊之也 。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶熬令黃色搗丸如彈子大 ， 大棗十二枚 。

上先以水三升 ， 煮棗取二升 ， 去棗 ， 內葶藶 ， 煮取一升 ， 頓服 。

【尤在涇云】葶藶苦寒 ， 入肺泄氣閉 ， 加大棗甘溫以和藥力 ， 與皂莢丸之飲以棗膏同法 。

（ 肺癰已成 ， 上已詳言其證矣 ， 今且撮舉其要 ， 而出其方 。 ） 咳而胸滿 ， 振寒 ， 脈數咽乾不渴 ， 時出濁唾腥臭 ， 久久吐膿如米粥者 ， 此為肺癰 ， （ 但肺癰未成膿 ， 實邪也 ， 故以葶藶之逐邪主之 ， 今既成膿 ， 則為虛邪 ， 當以 ） 桔梗湯 （ 之解肺毒排癰膿 ） 主之 。

【尤在涇云】此條見證 ， 具如前第二條所云 ， 乃肺癰之的證也 。 此病為風熱所壅 ， 故以桔梗開之 ， 熱聚則成毒 ， 故以甘草解之 ， 而甘倍於苦 ， 其力似乎太緩 ， 意者癰膿已成 ， 正傷毒潰之時 ， 有非峻劑所可排擊者 ， 故藥不嫌輕耳 。

桔梗湯方

桔梗一兩 ， 甘草二兩 。

上以水三升 ， 煮取一升 ， 分溫再服 ， 則吐膿血也 。

【元犀按】肺癰尚未成膿 ， 用葶藶瀉之 ， 今已潰後 ， 用此湯排膿解毒 ， 宜緩治 ， 不可峻攻也 。 餘解見傷寒長沙方中 。

（ 咳而上氣 ， 上既詳其證矣 ， 又有外邪內飲 ， 填塞肺中而為脹者 ， 自當另看 。 ） 咳而上氣 ， 此 （ 病何以知其 ） 為肺脹 ， （ 蓋以 ） 其人大喘 ， 目 （ 突 ） 如脫之狀 ， （ 診其 ） 脈浮 （ 則知其風邪 ， 若浮而且 ） 大者 ， （ 則知其風火挾水飲而乘於肺 ， 以 ） 越婢加半夏湯主之 。

此詳肺脹證 ， 而出其正治之方也 。

越婢加半夏湯方

麻黃六兩 ， 石膏半斤 ， 生薑三兩 ， 大棗十二枚 ， 甘草二兩 ， 半夏半升 。

上六味 ， 以水六升 ， 先煮麻黃 ， 去上沫 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【元犀按】此肺脹 ， 原風水相搏 ， 熱氣奔騰 ， 上蒸華蓋 ， 走入空竅 ， 故咳而上氣喘 ， 目如脫狀證 。 脈浮大者 ， 風為陽邪 ， 鼓蕩於其間故也 。 方用麻黃 、 生薑攻外邪 ， 石膏以清內熱 ， 甘草 、 大棗以補中氣 ， 加半夏以開閉塞之路 ， 俾肺竅中之痰涎淨盡 ， 終無肺癰之患也 。

肺脹 ， 咳而上氣 ， 煩躁而喘 。 脈浮者 ， 心下有水 ， 小青龍加石膏湯主之 。

心下有水 ， 咳而上氣 ， 以小青龍湯為的劑 ， 然煩躁則挾有熱邪 ， 故加石膏 ， 參用大青龍之例 ， 寒溫並進 ， 兩不相礙 。

小青龍加石膏湯方

麻黃 、 芍藥 、 桂枝 、 細辛 、 乾薑各三兩 ， 甘草三兩 ， 五味 、 半夏各半升 ， 石膏二兩 （ 按 ： 宜生用 ， 研末加倍 ， 用之方效 。 ） 。

上九味 ， 以水一斗 ， 先煮麻黃 ， 去上沫 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 強人服一升 ， 羸者減之 ， 日三服 ， 小兒服四合 。

【補曰】此兩節又以肺脹比較言 ， 證似肺癰而脈浮為風水 ， 乃越婢 、 青龍之治法 ， 與肺癰治法又有天淵 ， 幸勿差誤也 。

【尤在涇云】此亦內邪外飲相搏之症 ， 但兼煩躁則挾有熱邪 ， 特加石膏即大青龍例也 。 然心下有水 ， 非溫藥不得開而去之 ， 故不用越婢加半夏 ， 而用小青龍加石膏 ， 寒溫並進 ， 水熱俱捐 ， 於法為尤密矣 。

【魏念庭云】師為肺冷而乾燥將痿者 ， 立甘草乾薑湯一方 ； 為肺熱而枯焦將致痿者 ， 立麥門冬湯一方 ， 皆預治肺痿之法也 。 師為有表邪而肺鬱 ， 恐成痿與癰者 ， 立射干湯一法 ； 為無外邪而氣上逆者 ， 恐其成癰 ， 立皂莢丸一法 ； 為有外邪而預理其肺者 ， 立厚朴麻黃湯一法 ； 有外邪而復有內熱者 ， 立澤漆湯一法 ， 皆預治肺氣 ， 不令成痿癰之意也 。 又為有外邪而肺脹 ， 急立越婢加半夏湯一法 ； 有外邪而復有內熱 ， 肺脹煩躁者 ， 立小青龍加石膏一法 ， 亦皆預治肺氣 ， 不令成癰痿之意也 。 主治者果能明此 ， 選擇比屬而用之 ， 又何大患之可成乎 ？ 及肺癰已成 ， 用大棗葶藶瀉肺湯 ； 久久吐膿如米粥 ， 用桔梗湯 ， 不以病之不可為而棄之 ， 益見濟人無已之苦心也 。

附方

《 外臺 》 炙甘草湯 ： 治肺痿涎唾多 ， 心中溫溫液液者 。

【元犀按】肺痿涎唾多心中溫溫液液者 ， 心陰不足也 。 心陰不足則心陽上熾 ， 勢必克金而成肺痿 ， 用方炙甘草湯生津潤燥 ， 養陰維陽 ， 使陰復而陽不浮 ， 則清肅之令自行於肺矣 。 餘義見 《 傷寒論 》， 不再贅 。

《 千金 》 甘草湯

甘草一味 ， 以水三升 ， 煮減半 ， 分溫三服 。

《 千金 》 生薑甘草湯 ： 治肺痿咳唾涎沫不止 ， 咽燥而渴 。

生薑五兩 ， 人參三兩 ， 甘草四兩 ， 大棗十五枚 。

上四味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【元犀按】中者 ， 土也 ， 土能生金 ， 金之母即資生之源也 。 夫肺痿咳唾涎沫不止 ， 咽燥而渴者 ， 是中土虛 ， 水氣逆 ， 阻其正津不能上滋也 。 方用生薑破陰行陽 ， 蒸津液上滋 。 佐以人參入太陰 ， 振脾中之陽 ， 育肺中之陰 。 又以棗 、 草助之 ， 為資生之始 ， 土旺則生金制水矣 。

《 千金 》 桂枝去芍藥加皂莢湯 ： 治肺痿吐涎沫 。

桂枝 、 生薑各三兩 ， 甘草二兩 ， 大棗十二枚 ， 皂莢一枚去皮子炙焦 。

上五味 ， 以水七升 ， 微火煮取三升 ， 分溫三服 。

【尤在涇云】以上諸方 ， 俱用辛甘溫藥 ， 以肺既枯痿 ， 非濕劑可滋者 ， 必生氣行氣 ， 以致其津 ， 蓋津生於氣 ， 氣至則津亦至也 。 又方下俱云吐涎沫多不止 ， 則非無津液也 ， 乃有津液而不能收攝分佈也 ， 故非辛甘溫藥不可 。 加皂莢者 ， 兼有濁痰也 。

【補曰】仲景此篇有肺痿之論而不立方 ， 旁引各種上氣咳吐之方 ， 以見皆非治痿之方 ， 則治痿之法自見於言外 。 篇末始將肺癰之方補出 ， 而治痿活法引而不發 。《 千金 》 補出兩方 ， 實與仲師之意不合 ， 故吾謂附錄皆當裁去 ， 以免與原文相戾者 。 仲景不立方 ， 隱見肺痿已成 ， 法在不治也 。 喻嘉言救肺湯 ， 與證相合 。

【元犀按】非辛溫之品 ， 不能行陽運氣 ； 非甘潤之品 ， 不能補土生津 。 君以薑桂之辛溫 ， 行陽消陰 ， 佐以大棗 、 甘草之甘潤 ， 補陰生液 。 若夫開壅塞 ， 滌污垢 ， 以淨其涎沫者 ， 則皂莢尤有專長耳 。

《 外臺 》 桔梗白散 ： 治咳而胸滿 ， 振寒 ， 脈數 ， 咽乾不渴 ， 時出濁唾腥臭 ， 久久吐膿如米粥者 ， 為肺癰 。

桔梗 、 貝母各三兩 ， 巴豆一分去皮熬研如脂 。

上三味為散 ， 強人飲服半錢匕 ， 羸者減之 ， 病在膈上者吐膿 ， 在膈下者瀉出 ， 若下多不止 ， 飲冷水一盃則定 。

《 千金 》 葦莖湯 ： 治咳有微熱煩滿 ， 胸中甲錯 ， 是為肺癰 。

葦莖二升 ， 薏苡仁半升 ， 桃仁五十枚 ， 瓜瓣半升 。

上四味 ， 以水一斗 ， 先煮葦莖得五升 ， 去滓 ， 內諸藥 ， 煮取二升 ， 服一升 ， 再服當吐如膿 。

【尤在涇云】此方具下熱散結通瘀之力 ， 而重不傷峻 ， 緩不傷懈 ， 可以補桔梗湯 、 桔梗白散二方之偏 ， 亦良法也 。

【元犀按】此方以濕熱為主 ， 咳有微熱 、 煩滿 、 胸中甲錯者 ， 是濕熱之邪結在肺也 。 肺既結則阻其氣 ， 血不行而為癰矣 。 方用葦莖解氣分之熱結 ， 桃仁泄氣分之熱結 ， 薏苡利濕清結熱之源 ， 瓜瓣排瘀 ， 開結之路 。 方下註云 ： 再服當吐如膿者 ， 指藥力行 ， 肺癰潰矣 。

葶藶大棗瀉肺湯 ： 治肺癰 ， 胸滿脹 ， 一身面目浮腫 ， 鼻塞清涕出 ， 不聞香臭酸辛 ， 咳逆上氣 ， 喘鳴迫塞 ， 此湯主之 。

方見上 ， 三日一劑 ， 可至三四劑 ， 先服小青龍湯一劑 ， 乃進 。

【尤在涇云】此方原治肺癰喘不得臥 ， 此兼面目浮腫 ， 鼻塞清涕 ， 則肺有表邪宜散 ， 故先服小青龍一劑乃進 。 【又云】肺癰諸方 ， 其於治效 ， 各有專長 ， 如葶藶大棗 ， 用治癰之始萌而未成者 ， 所謂乘其未集而擊之也 。 其葦莖湯 ， 則因其亂而逐之者耳 。 桔梗湯 ， 剿撫兼行 ， 而意在於撫 ， 洵為王者之師 。 桔梗白散 ， 則搗堅之銳師也 。 比而觀之 ， 審而行之 ， 庶幾各當而無誤矣 。