胸 痹 心痛短氣病脈證並治第九

師曰 ：「 （ 病有最虛之處 ， 即為容邪之處 ， 當辨之於脈 。 ） 夫 （ 欲知 ） 脈當 （ 先 ） 取 （ 其 ） 太過 （ 之 ） 與不及 ， （ 如關前之 ） 陽 （ 脈 ） 微 （ 是陽氣虛也 ， 關後之 ） 陰 （ 脈 ） 弦 ， （ 是陰邪實也 ， 陰邪乘於陽位 ， ） 即胸 痹 而 （ 心 ） 痛 ， 所以然者 ， 責其 （ 上焦陽氣 ） 極虛也 。 （ 極虛則無以為勝邪之本矣 ， 然單虛不為痛 ， ） 今陽 （ 脈微則為 ） 虛 ， 知 （ 其病 ） 在上焦 ， （ 究其 ） 所以胸 痹 心痛者 ， 以其陰 （ 中之 ） 弦 （ 乃陰中之寒邪 ， 乘上焦之虛 ， 而為 痹 為痛 ， 是虛為致邪之因 ， 而弦則露其襲虛之本象 ） 故也 。」

此言胸 痹 心痛之病 ， 皆由氣虛容邪 ， 從其脈象而探其病源 。

（ 其間亦有不從虛得者 ， 當分別觀之 。 姑另備一審因察病之法 ， 如無病之 。 ） 平人 （ 又 ） 無 （ 新邪而發 ） 寒熱 ， （ 乃忽然 ） 短氣不足以息者 ， （ 當是痰飲食積 ， 礙其升降之氣而然 ， 此不責其虛 ， 當責其 ） 實也 。

此另出實證 ， 與上節對勘而愈明也 。

【補曰】此條非胸 痹 證 ， 而引此者 ， 正以明此條短氣與胸 痹 之短氣不同也 。 仲景全書 ， 均是借賓定主 ， 旁見側出 ， 令人互勘而辨其真實 ， 讀者若死於句下 ， 則多窒矣 。

（ 人之胸中 ， 如天陽氣用事 ， 陽氣一虛 ， 諸陰寒得而乘之 ， 則為 ） 胸 痹 之病 ， （ 蓋諸陽受氣於胸 ， 而轉行於背 ， 氣 痹 不行 ， 則阻其上下往來之路 ， 而為痹 ） 喘息咳唾 ， （ 塞其前後陰陽之位 ， 則為 ） 胸背痛 ， （ 且不特喘息咳唾 ， 而呼吸之間 ， 不相續而 ） 短氣 ， （ 更審其脈 ） 寸口 （ 之陽 ） 脈沉而遲 ， （ 即上所言陽微之意也 。 ） 關上 （ 之陰脈 ） 小緊數 ， （ 即上所言陰弦之意 ， 由尺而上溢於關也 。 陽氣失權 ， 諸陰反得而之 ， 法當通其胸中之陽 ， 以 ） 栝蔞薤白白酒湯主之 。

此詳胸 痹 之證脈 ， 凡言胸 痹， 皆當以此概之 ， 但微有參差不同 ， 故首揭以為胸 痹 之主證主方耳 ， 其云寸口脈沉而遲 ， 即首節陽微之互辭 ， 關上小緊數 ， 即首節陰弦之互辭 ， 但關居陰陽之界 ， 緣陰邪盛於真陰之本位 ， 由尺而上溢於關 ， 故於關上見之 ， 亦即首節太過不及 ， 於陰陽分其上下之意 ， 而不必拘拘於字句間也 。

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實一枚 ， 薤白半斤 ， 白酒七升 。

上三味 ， 同煮取二升 ， 分溫再服 。

【孫男心典按】胸為氣息之路 ， 若陰邪佔居其間 ， 則阻其陽氣不通 ， 故生喘息 、 咳唾 、 背痛諸証 。 寸口者 ， 脈之大會 ， 陽之位也 。《 內經 ． 診脈篇 》 云 ：「 上竟上者 ， 胸喉中事也 。 上附上 ， 右外以候肺 ， 內以候胸 ， 中左外以候心 ， 內以候膻中 。」 此云寸口脈沉而遲 ， 關上小緊數 。 寸口即 《 內經 》 所謂上竟上也 ， 沉為在裏 ， 遲為虛寒 ； 關上者即 《 內經 》 所謂上附上也 。 緊為陰邪 ， 數為陽氣 ， 顯系胸中陽氣 ， 彼陰寒 痹 塞阻其前後之氣 ， 不相貫通 ， 故見以上種種諸証 。 方中用栝蔞開胸結 ， 薤白宣心陽 ， 尤妙在白酒散 痹 通陽 ， 引氣血環轉週身 ， 使前後之氣 ， 貫通無礙則胸中曠若太空 ， 有何胸 痹 之患哉 ？

胸 痹 （ 證 ） ， 不得臥 ， （ 是有痰飲以為之援也 。 此證與支飲證相類 ， 而唯 ） 心痛徹背者 ， （ 為胸 痹 證所獨 ， 以 ） 栝蔞薤白半夏湯主之 。

此承上而言不得臥及心痛徹背 ， 為 痹 甚於前 ， 而前方亦宜加減也 。

【補曰】胸有大膈膜 ， 發於背脊 ， 連於肝系 ， 由肝系背脊之間 ， 循肋骨盡處 。 至於胸前 ， 此膈下之白膜下連油網 ， 是為中下二焦 。 此膈上之白膜 ， 循腔子內上至肺系 ， 以入心包 ， 又後至於背脊之上 ， 是為上焦 。 胸與背道路之相通者 ， 皆在此膈膜內也 。 此膜連肺心 ， 故心肺之陽不宣即為胸 痹。 其用栝蔞實者 ， 因栝蔞多瓤 ， 膈象膈膜 ， 色赤味苦入心 ， 故入上焦也 。 用薤白者散肺之陽 ， 用酒與半夏則是降胃氣 ， 發胃陽 ， 以胃與胸膈相連故也 。 至其心痛能徹背 ， 即是由胸前之膈 ， 而循腔子以走向背後也 。 知此膈膜之道路 ， 便知胸背徹痛之理矣 。 合下文烏頭赤石脂丸觀之 ， 辨證用藥之理 ， 乃能明析 。

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實一枚搗 ， 薤白三兩 ， 半夏半升 ， 白酒一斗 。

上四味 ， 同煎 ， 取四升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【犀按】加半夏一味不止滌飲 ， 且能和胃而通陰陽 。

（ 更有病勢之最急者 ， ） 胸 痹 （ 病 ） ， （ 更加 ） 心中痞 ， （ 為羈 ） 留 （ 不去之客 ） 氣結 （ 聚 ） 在胸 ， （ 胸 痹 之外 ， 又見 ） 胸滿 ， 脅下 （ 之氣又 ） 逆 ， （ 而 ） 搶心 ， （ 是胸既 痹 而且滿 ， 而又及於心中 ， 牽及脅下 ， 為留為結 ， 為逆為搶 ， 可謂陰邪之橫行無忌矣 ， 此際急興問罪之師 ， 以 ） 枳實薤白桂枝湯主之 ， （ 抑或務為本源之計 ， ） 人參湯亦主之 。

此言胸 痹 已甚之證 ， 出二方以聽人之臨時擇用也 ， 或先後相間用之 ， 惟在臨時之活潑 。

【尤在涇云】心中痞氣 ， 氣 痹 而成痞也 。 脅下逆搶心 ， 氣逆不降 ， 將為中之害也 ， 是宜急通其痞結之氣 ， 否則速復其不振之陽 ， 蓋去邪之實 ， 即以安正 ， 養陽之虛 ， 即以逐陰 。 是在審其病之久暫 ， 與氣之虛實而決之 。

【補曰】用藥之法 ， 全憑乎證 ， 添一證則添一藥 ， 易一證亦易一藥 。 觀仲景此節用藥 ， 便知義例嚴密 ， 不得含糊也 。 淺註只以輕重為別 ， 不知仲景分別 ， 確係證有異同 ， 而非略分輕重已也 。 故但解胸痛則用栝蔞薤白白酒 ， 下節添出不得臥 ， 是添出水飲上衝也 ， 則添用半夏一味以降水飲 。 再下一節又添出胸痞滿 ， 則加枳實以泄胸中之氣 。 脅下之氣亦逆搶心 ， 則加厚朴以泄脅下之氣 。 仲景凡胸滿均加枳實 ， 凡腹滿均加厚朴 ， 此條有胸滿脅下逆搶心證 ， 故加此二味與上兩方又不同矣 。 其人參湯又與此方一攻一補 ， 為塞因塞用之變法 。 又下一節氣塞 ， 是氣不化水也 ， 故用橘枳 。 短氣是水不化氣也 ， 故用苓杏 。 其不用厚朴者 ， 短氣氣塞皆指胸中而言 ， 故橘枳杏仁皆是泄肺氣以利胸中 ， 不用朴以克伐其下也 。 桂枝生薑枳實湯 ， 亦因有心中痞證 ， 故用枳實 。 若夫薏苡附子散 、 烏頭赤石脂丸證 ， 已有別方遂迥殊 。 讀者細心考求 ， 則仲景用藥之通列乃可識矣 。

枳實薤白桂枝湯方

枳實四枚 ， 薤白半斤 ， 桂枝一兩 ， 厚朴四兩 ， 栝蔞實一枚搗 。

上五味 ， 以水五升 ， 先煮枳實 、 厚朴 ， 取二升 ， 去滓 ， 內諸藥 ， 煮數沸 ， 分溫三服 。

【元犀按】枳實 、 厚朴泄其痞滿 ， 行其留結 ， 降其搶逆 ， 得桂枝化太陽之氣 ， 而胸中之滯塞自開 。 以此三藥 ， 與薤白 、 栝蔞之專療胸 痹 者而同用之 ， 亦去疾 ， 莫如盡之旨也 。

人參湯方

人參 、 乾薑 、 白朮各三兩 ， 桂枝 、 甘草各四兩 。

上四味 ， 以水九升 ， 煮取五升 ， 內桂枝更煮 ， 取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【元犀按】此別胸 痹 證虛實之治 。 實者邪氣搏結 ， 蔽塞心胸 ， 故不用補虛之品 ， 而專以開泄之劑 ， 使痹氣開則搶逆平矣 。 虛者心陽不足 ， 陰氣上彌 ， 故不以開泄之劑 ， 而以溫補為急 ， 使心氣旺則陰邪自散矣 。

【尤在涇云】去邪之實 ， 即所以安正 ； 補陽之虛 ， 即所以逐陰 。 是在審其病之久暫 ， 與氣之虛實而決之 。

（ 更有病勢之稍緩者 ， ） 胸 痹， （ 病 ） 胸中 （ 時覺 ） 氣 （ 之阻 ） 塞 ， （ 息之出入 ， 亦覺不流利 ， 而 ） 短氣 ， （ 此水氣滯而為病 ， 若水盛於氣者 ， 則短氣 ， 以 ） 茯苓杏仁甘草湯主之 ， （ 水利則氣順矣 ， 若氣盛於水者 ， 則胸中氣塞 ， ） 橘枳生薑湯亦主之 。 （ 氣開則 痹 通矣 。 ）

【尤在涇云】此亦氣閉氣逆之證 ， 視前條為稍緩矣 ， 二方皆下氣散結之劑 ， 而有甘淡苦辛之異 ， 亦在酌其強弱而用之 。

【補曰】氣塞者 ， 謂胸胃中先有積氣阻塞 ， 而水不得下 ， 有如空瓶中全是氣 ， 欲納水入則氣反衝出 ， 不肯容水之入 ， 此為氣塞之形也 。 以泄其氣為主 ， 氣利則水利 ， 故主枳橘以行氣 。 短氣者 ， 謂胸中先有積水停滯 ， 而氣不得通 ， 肺主通調水道 ， 肺又司氣之出入 ， 肺之水道不通 ， 則礙其呼吸之路 ， 故短氣也 。 當以利水為主 ， 水行則氣通 ， 故主苓杏以行水 ， 蓋水化即為氣 。 今有冰一塊 ， 消化則見其氣上出 ， 是水化即為氣之徵 ； 有水一盆 ， 火熬之則氣出 ， 亦是水化為氣之徵 ， 西法在水中取輕養氣 ， 即是水化為氣也 。 知此乃知水與氣之為病 ， 是二是一 ， 不可無辨 。

茯苓杏仁甘草湯方

茯苓三兩 ， 杏仁五十個 ， 甘草一兩 。

上三味 ， 以水一斗 ， 煮取五升 ， 溫服一升 ， 日三服 ， 不瘥 ， 更服 。

橘枳生薑湯方

橘皮一斤 ， 枳實三兩 ， 生薑半斤 。

上三味 ， 以水五升 ， 煮取二升 ， 分溫再服 。

【受業林禮豐按】胸 痹 胸中氣塞者 ， 由外邪搏動內飲 ， 充塞於至高之分 ， 閉其氣路 ， 非辛溫不能滌飲食邪 ， 非苦泄不能破塞調氣 ， 故重用橘皮 、 生薑之大辛大溫者 ， 散胸中之飲邪 。 枳實之圓轉苦辛者 ， 泄胸中之閉塞 ， 譬之寇邪充斥 ， 非雄師不能迅掃也 。 若至胸 痹 短氣 ， 乃水邪射肺 ， 阻其出氣 ， 只用甘草奠安脾氣 ， 杏仁開泄肺氣 ， 重用茯苓清制節使水順氣於下 ， 水行而氣自治 ， 譬之導流歸海而橫逆自平也 。 二方並列 ， 一用辛溫 ， 一用淡滲 ， 學者當臨機而酌宜焉 。

（ 又有本臟病 ， 而殃及他臟者 ， 不可不知 。 ） 胸 痹 （ 為手少陰之君火衰微 ， 以致足少陰之陰氣上彌 ， 勢盛而及於肝 ， 肝主通身之筋 ， 今筋時見 ） 緩急者 ， （ 乙癸同病也 ， 以 ） 薏苡附子散主之 。

此言胸 痹 之兼證也 。

薏苡附子散方

薏苡仁十五兩 ， 大附子三兩 。

上二味 ， 杵為散 ， 服方寸匕 ， 日三服 。

【元犀按】薏苡稟陽明金氣 ， 金能制風 ， 肝為風臟而主筋 ， 取治筋之緩急 ， 人之所知也 。 合附子以大補陽氣 ， 其旨甚奧 。 經云 ：「 陽氣者 ， 精則養神 ， 柔則養筋是也 。」《 傷寒論 》 桂枝加附子湯與此相表裏 。

（ 若胸 痹 之外 ， 病有同類者 ， 不可不知 。 ） 心中 （ 悶 ） 痞 ， （ 或痰飲客氣 ） 諸逆 ， 心懸 （ 而空 ， 如空中懸物 ， 動搖而 ） 痛 ， （ 以 ） 桂枝生薑枳實湯主之 。

此下不言胸 痹， 是不必有胸 痹 的證矣 。

【正曰】 痹 與痞輕重之間耳 。 痞言其塞 ， 痹 言其閉 ， 何得以此下不言心 痹， 而謂其非 痹 哉 ？

桂枝生薑枳實湯方

桂枝 、 生薑各三兩 ， 枳實五兩 。

上三味 ， 以水六升 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【元犀按】心下痞者 ， 心陽虛而不布 ， 陰邪僭居心下 ， 而作痞也 。 尤云 ：「 諸逆痰飲客氣而言心懸痛者 ， 如空中懸物 ， 搖動而痛也 。」 此註亦超 。 主桂枝生薑枳實湯者 ， 桂枝色赤補心壯陽 ， 生薑味辛散寒降逆 ， 佐以枳實之味苦氣香 ， 苦主泄 ， 香主散 ， 為泄痞散逆之妙品 ， 領薑桂之辛溫旋轉上下 ， 使陽光普照 ， 陰邪盡掃而無餘耳 。

（ 上言心痛徹背 ， 尚有休止之時 ， 故以栝蔞薤白白酒加半夏湯 ， 平平之劑可治 ， 今則 ） 心痛徹背 ， 背痛徹心 ， （ 連連痛而不休 ， 則為陰寒邪甚 ， 浸浸乎陽光欲熄 ， 非薤白之類所能治也 ， 以 ） 烏頭赤石脂丸主之 。

此言心痛牽引前後 ， 陰邪僭於陽位 ， 必用大劑以急救也 。

【正曰】上言心痛徹背 ， 此又添背痛徹心 。 上用栝蔞薤白半夏湯 ， 是但治心胃也 。 此用烏頭 、 蜀椒是兼治肝腎肺臟 ， 治法已各不同 。 修園不知 ， 以為心痛徹背者尚有休息 ， 此云背痛徹心 ， 連連不休 。 夫痛證自有輕重收發之不一 ， 未有一痛終日而不止者也 。 以有休止無休止解此二證 ， 不免有差 。 蓋上但言心痛徹背 ， 是痛發於心前 ， 為肺胃之部分 ， 肺胃陽氣不宣 ， 而有寒邪停飲 ， 則心前發痛 。 由胸膈而竄走向背 ， 則為心痛徹背 ， 但痛向背去 ， 而背間無邪 ， 不復從背痛起 。 故但治心前之肺胃 ， 則心痛徹背之證愈 ， 用半夏薤白酒以宣肺胃之陽 ， 用栝蔞實以通胸膈之氣 ， 則心前不發痛矣 。 若此節 ， 又添背痛徹心 ， 則是痛又能從背間發 ， 由背而痛徹心前 ， 背為太陽督脈所司 ， 又肝系亦連於脊 ， 肝與太陽之寒邪發作 ， 乃能由背痛起 ， 以轉徹胸前 。 然則此證心痛徹背 ， 是心胸之寒邪也 ， 而背又痛徹心 ， 是肝與太陽之寒也 。 上文心痛徹背是一面病 ， 此云背又痛徹心是兩面俱病矣 。 故上方不合 ， 當用烏頭以去肝寒 ， 附子以去太陽之寒 ， 而背痛徹心之病愈 。 用蜀椒以去肺寒 ， 用乾薑以去胃寒 ， 而心痛徹背之病愈 。 上用栝蔞 ， 取其宣通 ， 此用石脂 ， 取其堵塞 。 兩面夾攻之病 ， 若但註一面 ， 安知聖師之旨 。

烏頭赤石脂丸方

烏頭一分炮 ， 蜀椒 、 乾薑各一兩 ， 附子半兩 ， 赤石脂一兩 。

上五味 ， 末之 ， 蜜丸如桐子大 ， 先食服一丸 ， 日三服 ， 不知 ， 稍加服 。

【喻嘉言曰】前後牽連痛楚 ， 氣血疆界俱亂 ， 若用氣分諸藥 ， 轉益其痛 ， 勢必危殆 。 仲景用蜀椒 、 烏頭 ， 一派辛辣 ， 以溫散其陰邪 。 然恐胸背既亂之氣難安 ， 而即於溫藥隊中 ， 取用乾薑之守 ， 赤石脂之濇 ， 以填塞厥氣所橫衝之新隊 ， 俾胸之氣自行於胸 ， 背之氣自行於背 ， 各不相犯 ， 其患乃除 ， 此煉石補天之精義也 。 今人知有溫氣 、 補氣 、 行氣 、 散氣諸法 ， 亦知有堵塞邪氣攻衝之訣 ， 令胸背 、 陰陽二氣並行不悖也哉 ！

附方

九痛丸 ： 治九種心疼 。 一蟲 、 二注 、 三風 、 四悸 、 五食 、 六飲 、 七冷 、 八熱 、 九去來痛是也 。 而並以一方治之者 ， 豈痛雖有九 ， 其因於積冷結氣者多耶 。

附子三兩炮 ， 生野狼牙 、 巴豆去皮熬研如膏 、 乾薑 、 吳茱萸 、 人參各一兩 。

上六味 ， 末之 ， 煉蜜丸如梧子大 ， 酒下 ， 強人初服三丸 ， 日三服 ， 弱者二丸 。 兼治卒中惡 ， 腹脹 ， 口不能言 ， 又治連年積冷流注 ， 心胸痛 ， 並冷衝二氣 ， 落馬墜車血疾等 ， 皆主之 ， 忌口如常法 。

按 ： 痛雖有九 ， 而心痛不離於寒 ， 故以薑附為主 ， 而降濁去風逐滯補虛次之 。

【正曰】下章三物湯 、 七物湯 、 大柴胡湯 ， 均用大黃治火痛 ， 可知痛不盡寒也 。 仲景原無痛不離寒之說 ， 自有後人所附之九痛丸 ， 又經陳註 ， 以為心痛不離寒 ， 讀者偏信 ， 只知寒痛 ， 而熱痛之證鮮不誤矣 。 惟仲景毫無偏較 ， 學者當細察之 。

【魏云】凡結聚太甚 ， 有形之物 ， 參雜其間 ， 暫用此丸 ， 政刑所以濟德禮之窮也 。