血 痹 虛勞病脈證並治第六

問曰 ：「 血 痹 之病 ， 從何得之 ？」 師曰 ：「 夫尊榮之人 ， （ 形樂而志苦 ， 志苦故 ） 骨弱 ， （ 形樂故 ） 肌膚盛 ， （ 然骨弱則不能耐勞 ， 肌膚盛則氣不固 ， 若 ） 重因疲勞則汗出 ， （ 汗後愈疲而嗜臥 ） 臥 （ 中 ） 不時動搖 ， 加被微風 ， 遂得 （ 而乾 ） 之 。 （ 風與血相搏 ， 是為血 痹， ） 但以 （ 血 痹 人兩手寸關尺六部 ） 脈 （ 本 ） 自微濇 ， （ 一見脈微 ， 則知其陽之不足 ， 一見脈濇 ， 則知其陰之多阻 ， 而其邪入之處 ， ） 在 （ 於 ） 寸口 ， （ 以左寸之心主營 ， 右寸之肺主衛也 ， 今診其 ） 關上 （ 之寸口 ） 小緊 ， （ 緊為邪徵 ， 又合各部之微濇 ， 可知陽傷 ， 而邪因以阻其陰 ， 必得氣通 ， 而血方可循其度 ， ） 宜針引陽氣 ， 令脈和緊去則愈 。」

此言血 痹 之症 ， 由於質虛勞倦 ， 列於虛勞之上 ， 與他 痹 須當分別也 。

【正曰】以志苦解骨弱 ， 既非尊榮人之定情 ， 亦非致骨弱之定理 。 脈微濇在寸口是一句 ， 註將微濇分屬六部 ， 而在寸口三字 ， 謂是邪入心肺 ， 不免添設 。 關上小緊 ， 據下節寸口 、 關上 、 尺中分論 ， 則知關上即指關脈而言 ， 註謂是關上之寸口 ， 實屬矯強 。 謹按此節 ， 文頗明順 ， 何必如是之鑿 ， 吾特解之曰 ：「 血 痹 之證 ， 從何得之 ？ 師曰 ：『 夫尊榮人居安處逸 ， 腎陽不振則骨弱 ， 飲食甘美脾陰有餘 ， 則肌膚盛 ， 重因疲勞腎陽外泄 ， 肌膚不固而汗易出 ， 臥時或輾轉帳幄有所搖動 ， 受微風 ， 陽不能衛 ， 陰不能固 ， 遂得血 痹、 身體疼痛麻木等症 。 診其脈必微濇見於寸口 ， 知其陽虛也 。 關屬中土 ， 關上小緊 ， 知其肌膚為寒所滯 ， 致陰血凝濇之故 。 合論之總是氣虛血滯 ， 故宜針引陽氣 ， 令微濇之脈和 ， 而小緊之脈去則愈 。』 富貴人確有此種病也 ， 修園之註欠明 。」

血 痹 （ 症脈之通體 ） ， 陰陽俱微 ， （ 前言微濇 ， 今言微而不言濇 ， 以濇即在微中也 。 ） 寸口 （ 脈在 ） 關上 （ 者亦 ） 微 ， 尺中小緊 ， （ 前言緊在關上之寸口 ， 今言緊在尺中 ， 非前後矛盾也 。 邪自營衛而入 ， 故緊止見於寸口 ， 既入之後 ， 邪搏於陰而不去 ， 故緊又見於尺中也 。 ） 外證身體不仁 ， （ 雖 ） 如風 痹 之狀 ， （ 其實非風 ， 以 ） 黃耆桂枝五物湯主之 。 （ 經云 ：「 陰陽形氣俱不足者 ， 勿刺以針 ， 而調以甘藥 。」 茲方和營之滯 ， 助衛之行 ， 甘藥中亦寓針引陽氣之意也 。 ）

此節與上節合看 ， 其義始備 ， 其方即桂枝湯 ， 妙在以耆易草 ， 倍用生薑也 。

【正曰】關上二字註 ， 仍指寸口言 ， 實為矯強 ， 吾特解之曰 ：「 血 痹 證陰血凝濇 ， 由於陽氣不達之故 ， 其脈自應陽寸陰尺俱見微象 ， 或寸口關上兩部脈皆微 ， 而尺中獨見小緊 ， 亦是陽氣虛 、 陰血濇之象也 。 寸口 、 關上 、 尺中 ， 明是三部對舉 ， 何得誤關上仍作寸口解 。」

黃耆桂枝五物湯方

黃耆三兩 ， 芍藥三兩 ， 桂枝三兩 ， 生薑六兩 ， 大棗十二枚 。

上五味 ， 以水六升 ， 煮取二升 ， 溫服七合 ， 日三服 。

【元犀按】 《 內經 》 云 ：「 邪入於陰則為 痹。」 然血中之邪 ， 以陽氣傷而得入 ， 亦以陽氣通而後出 。 上節云宜針引陽氣 ， 此節而出此方 ， 即以藥代針引之意也 。 又按 ： 此即桂枝湯去甘草之緩 ， 加黃耆之強有力者 ， 於氣分中調其血 ， 更妙倍用生薑以宣發其氣 ， 氣行則血不滯而 痹 除 ， 此夫倡婦隨之理也 。

（ 虛勞病 ， 其機一見於脈 ， 即當早治 ， ） 夫男子平人脈大為 （ 七情色慾過度 ， 內損腎精 ， 勢將為 ） 勞 ， 脈極虛 （ 為饑飽勞役過度 ， 內損脾氣 ， ） 亦為勞 。 （ 病者須當治之於早也 。 ）

此以大虛二脈 ， 提出虛勞之大綱 ， 意者腎精損則真水不能配火故脈大 ， 脾氣損則穀氣不能內充故脈虛 ， 二脈俱曰為者 ， 言其勢之將成也 。《 難經 》 云 ：「 損其脾者 ， 調其飲食 ， 適其寒溫 。 損其腎者 ， 益其精 。」 未雨綢繆 ， 其在斯乎 ！

（ 虛勞病 ， 見於脈者 ， 尚隱而難窺 ， 而徵之於色 ， 則顯而易見 。 ） 男子面色 （ 無澤而淺 ） 薄者 ， 主 （ 氣不布精而口 ） 渴及 （ 失血過多而 ） 亡血 ， 卒 （ 然之頃 ， 或氣不順而 ） 喘 （ 心不寧而 ） 悸 ， （ 更診其脈 ， 若 ） 脈 （ 之 ） 浮 （ 於外 ） 者 ， （ 便知其 ） 裏 （ 之 ） 虛也 。 （ 甚則為真陰失守 ， 孤陽無根 ， 氣散於外 ， 精奪於內之急證 ， 可不畏哉 ！ ）

此言望色而得其虛 ， 又當參之於脈 ， 而定其真虛與否也 。

男子 （ 勞而傷陽 ， 陽氣不足 ， 其 ） 脈虛沉弦 ， （ 不關外邪 ， 其身 ） 無寒熱 ， （ 但病 ） 短氣裏急 ， 小便不利 ， 面色白 ， （ 為陽傷之易見者 ， 人可共知 ， 而上虛則眩 ， 當隨 ） 時 （ 自見其 ） 目瞑 ， （ 陽虛陰必走 ， 有時 ） 兼 （ 見為 ） 鼻衄 ， （ 丹田氣海關元等穴 ， 俱在少腹 ， 元陽傷則 ） 少腹滿 ， 此為勞 （ 而傷陽 ） 使之然 。 勞 （ 而傷陰 ） 之為病 ， （ 陰病而虛 ， 虛陽愈熾 ， ） 其脈浮大 ， 手足煩 ， 春夏 （ 木火炎盛之際 ， 氣浮於外 ， 則裏愈虛而 ） 劇 ， 秋冬 （ 金水相生之候 ， 氣斂於內 ， 則不外擾而 ） 差 ， （ 陰虛而陽必蕩 ， 故 ） 陰寒精自出 ， （ 精枯而骨漸痿 ， 故 ） 痠削不能行 。 （ 此為勞而傷陰使之然 。 ） 男子 （ 精氣交虧 ， 氣虧而 ） 脈浮弱 （ 精虧 ） 而 （ 脈 ） 濇 ， 為 （ 得天之稟不足 ， 當 ） 無子 。 （ 蓋其人之 ） 精氣 （ 定是 ） 清冷 。

此三節首言勞而傷陽 ， 是承第一節 「 脈極虛為勞 」 句來 ， 次言勞而傷陰 ， 是承第一節 「 脈大為勞 」 句來 ， 三言精氣俱虧 ， 本於賦稟 ， 是承第二節 「 脈浮裏虛也 」 二句來 ， 然陰陽有互根之理 ， 天定勝人 ， 人定亦可勝天 ， 此中調燮補救之道 ， 良醫功同良相 ， 若熟江湖 ， 經走富貴門者 ， 恃有八仙長壽丸 、 六八味丸 、 左右歸丸 、 人參養榮湯 、 補中益氣湯 、 金水六君煎 、 百花膏 、 加味歸脾湯 、 加味逍遙散等之快捷方式 ， 不必與言及此也 。

【正曰】脈虛沉弦一節是言陰虛 ， 脈浮大一節是言陽虛 ， 註謂上節亦是傷陽誤也 。 蓋沉弦在裏 ， 陽鬱於內也 。 故其外無寒熱 ， 面色白雖似虛寒 ， 而其裏急小便不利 ， 目瞑兼衄 ， 少腹滿 ， 俱見內熱壅發之症 ， 是陰虛非陽虛也 。 其第二節脈浮大為在表 ， 陽浮於外也 。 陽外浮則陰孤於內 ， 故陰寒精自出 ， 其外雖見手足煩 ， 而其內陽虛也 。 兩節互勘 ， 極其精細 ， 淺註混而無別 ， 於脈證殊有不合 。

以上各證 ， 雖有陰陽之殊 ， 而總不外乎一虛 ， 於虛中求一真面目 ， 當知有精氣神三寶 ， 於精氣神中求一真救治 ， 則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方 ， 謂為失精家之主方 ， 而以上陰陽互見之證 ， 亦在其中 ， 亦且精氣神之為病 ， 千變萬化 ， 無不總括其中 。

夫 （ 腎主閉藏 ， 肝主疏泄 ， ） 失精家 ， （ 過於疏泄 ， 故 ） 少腹弦急 ， （ 前陰為宗筋之所聚 ， 氣隨精而過泄 ， 故 ） 陰頭 （ 無氣而自 ） 寒 ， （ 肝開竅於目 ， 黑水神光屬腎 ， 肝腎虛故 ） 目眩 ， （ 腎之華在變 ， 肝藏血 ， 髮者血之餘 ， 肝腎虛故 ） 髮落 ， （ 以上諸症 ， 徵之於脈 ） 脈極虛芤遲 ， （ 遲 ） 為清穀 ， （ 芤為 ） 亡血 ， （ 虛為 ） 失精 。 （ 然失精家脈復不一 ， 苟 ） 脈得諸芤動微緊 ， 男子 （ 為陰虛不得陽之固攝而 ） 失精 ， 女子 （ 為陰虛不得陽之剛正而 ） 夢交 ， 桂枝龍骨牡蠣湯主之 。 （ 是湯也 ， 伊聖闡陰陽造化之微 ， 與小建中等方相表裏 ， 用得其法 ， 則頭頭是道矣 。 ）

此為陰虛者出其方也 。 其方看似失精夢交之專方 ， 而實為以上諸證之總方也 。 時醫止知桂枝為表藥 ， 龍牡為濇藥 ， 妄測高深 ， 皆不讀 《 神農本草經 》 之過也 。 按自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止 ， 隱承第一節脈大為勞 ， 意言虛陽盛而真陰虛者 ， 故以脈之浮大虛為主 ， 而間有沉弦微緊者 ， 仍露出陽衰之象 ， 蓋以陰根於陽 ， 陰病極則並傷其陽也 。 故其方以桂枝湯調陰陽 ， 加龍骨 、 牡蠣以專滋其陰 ， 可知陰虛中又有陰陽之分也 ， 故小註中多以陰陽分析 。

又按 《 小品 》 云 ：「 虛弱浮熱汗出者 ， 此方除桂枝 ， 加白薇 、 附子各三分 ， 名曰二加龍骨湯 。」 蓋以桂性升發 ， 非陰虛火亢者所宜 ， 況此證之汗 ， 因虛陽鼓之而外溢 ， 必得白薇之苦寒瀉火 ， 即是養陰 ， 附子之辛熱導火 ， 亦是養陰 ， 功同腎氣丸 ， 但腎氣丸 《 金匱 》 中五見 ， 皆從利小便中而治各證 ， 不若此方之泛應曲當也 ， 究之偏於陰虛者宜此 ， 否則原方及小建中等方 ， 陰陽並理 ， 面面周到 ， 可謂入神 。 唐王燾 《 外臺秘要 》， 多用仲師小品方 。

【正曰】此論陽虛不能收攝精血 ， 故脈見虛芤 ， 陽浮於外而不斂也 。 微緊者 ， 虛寒也 ， 故主用桂枝龍牡湯 。 修園註此是治陰虛 ， 誤人不淺 。

桂枝龍骨牡蠣湯方

桂枝 、 芍藥 、 生薑各三兩 ， 甘草二兩炙 ， 龍骨 、 牡蠣各三兩 ， 大棗十二枚 。

上七味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【男元犀按】龍者 ， 天地之神也 。 龍骨者 ， 龍之所脫也 。 海者 ， 水之所歸也 。 牡蠣者 ， 海氣之所結也 。 古聖人用此二味 ， 絕大議論 ， 今人以 「 固濇止脫 」 四字盡之 ， 何其淺也 。

《 小品 》 云 ：「 虛弱浮熱汗出者 ， 除桂加白薇一兩五錢 ， 附子一兩 ， 名曰二加龍骨湯 。」

【徐氏云】外證得之能解肌去邪氣 ， 內證得之能補虛調陰陽 。 加龍骨 、 牡蠣者 ， 以失精夢交為神精間病 ， 非此不足以斂其浮越矣 。

【元犀按】徐忠可以龍骨 、 牡蠣 「 斂其浮越 」 四字括之 ， 未免以二味為濇藥 ， 猶有人之見存也 。 吾於龍之飛潛 ， 見陽之變化莫測 ， 於海之潮汐 ， 見陰之運動不窮 。 龍骨乃龍之脫換所遺 ， 牡蠣乃海之精英所結 ， 分之為對待之陰陽 ， 合之為各具之陰陽 ， 亦為互根之陰陽 ， 難以一言盡也 。 其治效無所不包 ， 余亦恐舉一而漏萬 ， 惟能讀 《 本經 》、《 內經 》、 仲景書者 ， 自知其妙 。

天雄散方

天雄三兩炮 ， 白朮八兩 ， 桂枝六兩 ， 龍骨三兩 。

上四味 ， 杵為散 ， 酒服半錢匕 ， 日三服 ， 不知 ， 稍增之 。

【按】天雄藥鋪無真 ， 當以大附子代之 。

【尤在涇云】此疑亦後人所附 ， 為補陽攝陰之用也 。

【男元犀按】尤註未確 ， 先君移於八味腎氣丸方之後 ， 而詳註之 ， 可謂發前人所未發 。

【元犀按】此方雖系後人採取 ， 然卻認出春之腳陽之家 ， 而施以大溫大補大鎮納之劑 ， 可謂有膽有識 。 方中白朮入脾以納穀 ， 以精生於穀也 。 桂枝入膀胱以化氣 ， 以精生於氣也 。 龍骨具龍之性 ， 龍致水以海為家 ， 蓋以精歸於腎 ， 猶水歸於海 ， 而龍得其安宅也 。 深得 《 難經 》 所謂 「 損其神者益其精 」 之旨 。 然天雄不可得 ， 可以附子代之 ， 斷不可泥於小家天雄主上 ， 附子主下之分 。

【補曰】上二方皆陽虛失精之治 ， 今多陰虛失精者不可誤用此方也 。 凡用方當考實 ， 切勿註贊其妙而亡其實也 。 此方與桂枝加龍骨牡蠣治證同桂枝湯 ， 天雄更能溫腎 ， 言外見此與前方相繼成功也 。 若移於腎氣丸之後則誤矣 。

男子平人 ， 脈虛弱細微者 ， （ 元陽不足也 。 陽不足則不能衛外而為固 ， 且陽病而陰不能自長 ， 陰亦不足 ， 故不能自守 ， 而 ） 喜盜汗也 。 人年五六十 ， （ 陽氣就衰 ， 脈不宜大 ， 而 ） 其病脈反大者 ， （ 非真陽之有餘 ， 乃虛陽之上亢 ， ） 痹 挾 （ 脊 ） 背 （ 之左右兩 ） 行 ， （ 為太陽之經道 ， 太陽為諸陽主氣 ， 陽氣虛則 痹 而不行也 。 ） 若 （ 陽氣以勞而外張 ， 外張則寒動於中 ， 而為 ） 腸鳴 ， （ 火熱以勞而上逆 ， 上逆則與痰相搏 ， 而生於腋下為 ） 馬刀 ， （ 生於頸旁為 ） 俠癭者 ， 皆為勞得之 。 脈沉小遲 ， （ 三者相並 ， 是陽氣全虛 ， 故 ） 名脫氣 ， （ 氣脫則軀乃空殼 ， ） 其人疾行則 （ 氣竭而 ） 喘喝 ， （ 陽虛則寒 ， 寒盛於外 ， 則 ） 手足逆寒 ， （ 寒盛於中 ， 則為腹滿 ， ） 甚則溏泄 ， 食不 （ 消 ） 化也 。 脈 （ 輕按 ） 弦而 （ 重按 ） 大 ， 弦則為 （ 陽微而遞 ） 減 ， 大則為 （ 外盛而中 ） 芤 ， 減則 （ 陽不自振為諸寒 ， 芤則陰不守中 ） 為 （ 中 ） 虛 ， 虛寒相搏 ， 此名為革 。 （ 革脈不易明 ， 以弦減芤虛二脈形容之 ， 則不易明者明矣 ， 見此脈者 ， ） 婦人則 （ 不能安胎而 ） 半產 （ 不能調經而 ） 漏下 ， 男子 （ 不能統血 ， ） 則亡血 （ 不能藏精 ， 則 ） 失精 。

自男子平人脈虛弱微細起 ， 至亡血失精止 ， 隱承第一節脈極虛亦為勞意 ， 分四小節 ， 言虛陰盛而真陽衰者 ， 故以脈之沉緊弦細邊為主 ， 而間有芤大者 ， 仍現出陰虛之象 ， 蓋以陽根於陰 ， 陽病極則並傷其陰也 ， 小註中以陰陽分疏 ， 即此故也 。 下一節約其大要以出方 ， 再下一節 ， 從前方而推進一步 ， 再下一節 ， 以陰陽之總根在下 ， 舉一少腹 ， 一小便 ， 以示一隅之舉也 。

【正曰】脈大者 ， 陰虛而陽浮也 。 陰血不能養經脈 ， 則 痹 俠背行 ， 老人之喜捶背者是也 。 馬刀俠癭是肝血不養筋之病 ， 腸鳴亦有熱證 ， 脾陰不化 ， 腸枯濇而氣不暢 ， 此證亦多 。 修園錯認腸鳴為寒 ， 故註不的確 ， 不知此與下沉小遲 ， 乃一陰一陽之對子 ， 此節脈大 ， 下節脈小 ， 此是陰虛 ， 下是陽虛 ， 互勘自明 ， 幸勿混誤 。 按仲景論證陰陽俱有 ， 修園偏於從陽 ， 故多差誤 ， 論脈尤葛籐 。

（ 陽虛之證 ， 前論頗詳 ， 茲再約其大要 ， 而出其方治 。 ） 虛勞 （ 病如元陽之氣不能內充精血 ， 則營枯而虛 ， 為 ） 裏急 （ 為 ） 悸 （ 為 ） 衄 ， （ 為 ） 腹中痛 ， （ 為 ） 夢失精 ， （ 如元陽之氣不能外充四肢口咽 ， 則氣虛而燥 ， 為 ） 四肢痠疼 ， （ 為 ） 手足煩熱 ， （ 為 ） 咽乾口燥 ， （ 內經云 ：「 勞者溫之 。」 又云 ：「 調以甘味 。」 以 ） 小建中湯主之 。

此為陽虛者出其方也 。 然小建中湯調其陰陽 ， 和其營衛 ， 建其中氣 ， 其用甚廣 ， 附錄尤註於後 。

【尤在涇云】此和陰陽調營衛之法也 。 夫人生之道 ， 曰陰曰陽 ， 陰陽和平 ， 百疾不生 ， 若陽病不能與陰和 ， 則陰以其寒獨行 ， 為裏急 ， 為腹中痛 ， 而實非陰之盛也 。 陰病不能與陽和 ， 則陽以其熱獨行 ， 為手足煩熱 ， 為咽乾口燥 ， 而實非陽之熾也 。 昧者以寒攻熱 ， 以熱攻寒 ， 寒熱內賊 ， 其病益甚 ， 惟以辛甘苦甘 ， 和合成劑 ， 調之使和 ， 則陽就於陰 ， 而寒以溫 ， 陰就於陽 ， 而熱以和 ， 醫之所以貴識其大要也 ， 豈徒云 ：「 寒可治熱 ， 熱可治寒 」 而已哉 ！ 或問 ：「 和陰陽調營衛是矣 ， 而必以建中者何也 ？」 曰 ：「 中者 ， 脾胃也 ， 營衛生成於水穀 ， 而水穀轉輸於脾胃 ， 故中氣立則營衛流行 ， 而不失其和 ， 又中者 ， 四運之軸 ， 而陰陽之機也 ， 故中氣立則陰陽相循 ， 如環無端 ， 而不極於偏 ， 是方甘與辛合而生陽 ， 苦得甘助而生陰 ， 陰陽相生 ， 中氣自立 ， 是故求陰陽之和 ， 必於中氣 ， 求中氣之立者 ， 必以建中也 。」

【徐忠可云】勞字從火 ， 未有勞症而不發熱者也 。 又勞字從力 ， 以火能蝕氣 ， 未有勞症而力不疲者也 。 人身中不過 「 陰陽血氣 」 四字 ， 氣熱則陽盛 ， 血熱則陰盛 ， 然非真盛也 。 真盛則為氣血方剛 ， 而壯健無病矣 。 惟陰不能與陽和 ， 陽不能與陰和 ， 故變生以上數節所列之證 ， 陰陽中更有陰陽之分 ， 寒熱互見 ， 醫者當如堪輿家按羅經以定子午 ， 則各向之宜忌 ， 以及兼針之可否 ， 無不可按法而行矣 。 至於亡血失精 ， 陰虛陽虛皆有之者 ， 陰極能生熱也 ， 故見脈在浮大邊 ， 即當知陰不能維陽 。 腎為陰之主 ， 務交其心腎而精血自足 。 見脈在細小邊 ， 即當知陽不能勝陰 ， 脾為陽之主 ， 即補其中氣 ， 而三陽自泰 ， 故仲景特拈此二大扇 ， 以為後人治虛勞之準 。 至陰虛熱極而燥 ， 此虛勞之壞證也 ， 朱奉議創出滋陰一法 ， 授庸醫以耽延時日 ， 依阿附和之術 ， 大失治虛勞正法 ， 後人見滋陰亦有愈者 ， 乃用參不用參 ， 聚訟不已 。 豈知仲景以行陽固陰為主 ， 而補中安腎 ， 分別用之 ， 不專恃參 ， 不專滋陰 ， 為恢恢游刃也哉 ！

【按】陽虛陰虛 ， 古人亦有是說 ， 而朱紫之最混者 ， 薛立齋倡之 ， 張景岳和之 ， 至於今止知多寒者可施耆朮薑附等為陽虛 ， 多熱者可施地冬歸芍等為陰虛 ， 而斯道掃地盡矣 。 余於前註 ， 亦以陰虛陽虛分析 ， 然而裏急腹中痛 ， 四肢痠疼 ， 手足煩熱 ， 脾虛也 。 悸 ， 心虛也 。 衄 ， 肝虛也 。 失精 ， 腎虛也 。 咽乾口燥 ， 肺虛也 。 五臟皆屬於陰 ， 故謂為陰虛之病 ， 然 《 內經 》 云 ：「 脾為陰中之至陰 。」 又云 ：「 陰病治陽 。」 故必先以溫藥建其脾土 ， 而五臟皆陰 ， 故謂為循環而受益 ， 謂為陽虛 ， 蓋以陰之失陽而虛也 。

【男元犀按】血從清道出為鼻衄 ， 從濁道出為吐血 ， 下溢為便血 ， 統屬於衝任督之脈為病 ， 以衝任督之脈 ， 皆屬於肝也 。

【男元犀按】此註又從前註深一層立論 ， 陰虛陽虛分解 ， 猶是為中人以下說法 。

小建中湯方

桂枝三兩 ， 甘草二兩 ， 芍藥六兩 ， 生薑三兩 ， 飴糖一升 ， 大棗十二枚 。

上六味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 內膠飴 ， 更上微火消解 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【張心在云】肺損之病 ， 多由五志生火 ， 銷鑠金臟 ， 咳嗽發熱 ， 漸至氣喘側眠 ， 消瘦贏瘠 ， 虛証交集 ， 咽痛失音而不起矣 。 壯水之主 ， 以制陽光 。 王冰成法 ， 於理則通 ， 而多不效 ， 其故何歟 ？ 竊嘗觀於爐中之火而得之 。 炊飯者 ， 始用武火 ， 將熟則掩之以灰 ， 飯徐透而不焦黑 ， 則知以灰養火 ， 得火之用而無火之害 ， 斷斷如也 。 五志之火內燃 ， 溫脾之土以養之 ， 而焰自息 。 方用小建中湯 ， 虛甚加黃耆 ， 火得所養而不燃 ， 金自清肅 。 又況飴糖為君 ， 治嗽妙品 ， 且能補土以生金 ， 肺損雖難著手 ， 不患其不可治也 ， 然不獨治肺損 ， 凡五勞七傷 ， 皆可以通治 。

虛勞裏 （ 虛脈 ） 急 ， （ 以及眩悸喘渴失精亡血腹痛 ） 諸 （ 證之 ） 不足 ， （ 相因而至 ， 以 ） 黃耆建中湯主之 。 此一節即前節之證 ， 前節之方 ， 而推展言之也 。

【尤在涇云】裏急者 ， 裏虛脈急 ， 腹中當引痛也 。 諸不足者 ， 陰陽諸脈並俱不足 ， 而眩 、 悸 、 喘 、 渴 、 失精 、 亡血等症 ， 相因而至也 。 急者 ， 緩之必以甘 ， 不足者 ， 補之必以溫 ， 而充虛塞空 ， 則黃耆尤有專長也 。

黃耆建中湯方

即小建中湯內加黃耆一兩半 ， 餘依上法 。 氣短胸滿者加生薑 ， 腹滿者去棗加茯苓一兩半 ， 及療肺虛損不足 ， 補氣加半夏三兩 。

【按】氣短何以不加人參 ， 胸滿何以不加橘皮 ， 而俱加生薑乎 ？ 腹滿加茯苓 ， 以茯苓不根不苗 ， 得氣化而生 ， 以氣化者氣化 ， 猶為思議可及 ， 而去棗者 ， 恐棗之甘能壅滿 ， 然何以飴糖 、 甘草之大甘 ， 而不去乎 ？ 又何以療及肺虛損不足乎 ？ 補氣加半夏 ， 更為匪彝所思 ， 今之醫師 ， 請各陳其所見 。

【元犀按】虛勞裏急者 ， 裏虛脈急也 。 諸不足者 ， 五臟陰精陽氣俱不足也 。 經云 ：「 陰陽俱不足 ， 補陰則陽脫 ， 瀉陽則陰竭 ， 如是者當調以甘藥 。」 又云 ：「 針藥所莫及 ， 調以甘藥 。」 故用小建中湯 ， 君以飴糖 。 甘草本稼穡作甘之味 ， 以建立中氣 ， 即 《 內經 》 所謂 ：「 精不足者 ， 補之以味 」 是也 。 又有桂枝 、 薑 、 棗之辛甘 ， 以宣上焦陽氣 ， 即 《 內經 》 所謂 ：「 辛甘發散為陽 」 是也 。 夫氣血生於中焦 ， 中土虛則木邪肆 ， 故用芍藥之苦泄 ， 於土中瀉木 ， 使土木無忤 ， 而精氣以漸而復 ， 虛勞諸不足者 ， 可以應手而得耳 。 加黃耆者 ， 以補其虛 ， 塞空實腠通絡尤專長也 。

虛勞腰痛 ， （ 為腎氣虛而不行 ， ） 小腹拘急 ， 小便不利者 ， （ 為膀胱之氣 ， 虛而不化 ， 以 ） 八味腎氣丸主之 。

此補言下焦之證治也 。 八味腎氣丸為溫腎化氣之良方 ， 若小便多者 ， 大為禁劑 ， 自王太僕著 《 元和經 》 極贊其功 ， 然用者頗少 ， 至薛立齋以之統治百病 ， 趙養葵之 《 醫貫 》， 奉為神丹 ， 李士材 、 張景岳因之 ， 以治本一說 ， 文其模糊兩可之術 ， 誤人不少 。

【又按】 《 金匱 》 於桂枝龍骨牡蠣湯後 ， 突出天雄散一方 ， 與前後文不相連貫 ， 論中並無一言及之 ， 以致各註家疑為後人所附 ， 而不知此方絕大議論 ， 方中白朮為補脾聖藥 ， 最得土旺生金 ， 水源不竭 ， 納穀者昌 ， 精生於穀之義 ， 且又得桂枝化太陽之水腑 ， 天雄溫少陰之水臟 ， 水哉 ！ 水哉 ！ 其體本靜 ， 而川流不息者 ， 氣之動 ， 火之用也 。 更佐以龍骨者 ， 蓋以龍屬陽 ， 而宅於水 ， 同氣相求 ， 可以斂納散漫之火而歸根 ， 以成陰陽平秘之道 ，《 金匱 》 於虛勞證 ， 窮到陰陽之總根 ， 而歸之於腎 ， 曰腰痛 ， 曰小腹拘急 ， 曰小便不利 ， 略拈數證 ， 以為一隅之舉 ， 恐八味腎氣丸之力量不及 ， 又立此方 ， 誠為煉石補天手段 ， 其證治方旨 ， 俱未發明者 ， 即 《 內經 》 禁方之意 ， 重其道而不輕泄也歟 ！

八味腎氣丸方 （ 見婦人雜病 。 ）

虛勞諸不足 ， 風氣百疾 ， 薯蕷丸主之 。

此方虛勞內外 ， 皆見不足 ， 不止上節所謂裏急諸不足也 。 不足者補之 ， 前有建中 、 黃耆建中等法 ， 又合之桂枝加龍牡等法 ， 似無剩義 ， 然諸方補虛則有餘 ， 去風則不足 ， 凡人初患傷風 ， 往往不以為意 ， 久則邪氣漸微 ， 亦或自愈 ， 第恐既愈之後 ， 餘邪未淨 ， 與正氣混為一家 ， 或偶有發熱 ， 偶有盜汗 ， 偶有咳嗽等證 。 婦人經產之後 ， 尤易招風 ， 凡此皆為虛勞之根蒂 ， 治者不可著意補虛 ， 又不可著意去風 ， 若補散兼用 ， 亦駁雜而滋弊 ， 惟此丸探其氣味化合所以然之妙 ， 故取效如神 。

薯蕷丸方

薯蕷三十分 ， 人參七分 ， 白朮六分 ， 茯苓五分 ， 甘草二十分 ， 當歸十分 ， 大棗百枚為膏 ， 桔梗五分 ， 杏仁六分 ， 桂枝十分 ， 芍藥六分 ， 白蘞二分 ， 芎藭六分 ， 麥冬六分 ， 阿膠七分 ， 乾薑三分 ， 防風六分 ， 神麴十分 ， 柴胡五分 ， 豆黃卷十分 ， 乾地黃十分 。

上二十一味 ， 末之 ， 煉蜜為丸 ， 如彈子大 ， 空腹酒服一丸 ， 一百丸為劑 。

【魏念庭曰】人之元氣在肺 ， 人之元陽在腎 ， 既剝削則難於遽復矣 。 全賴後天之穀氣資益其生 ， 是榮衛非脾胃不能宣通 ， 而氣血非飲食無由平復也 。 仲景故為虛勞諸不足 ， 而兼風氣百疾 ， 立此薯蕷丸之法 。 方中以薯蕷為主 ， 專理脾胃上損下損 ， 至此可以撐持 。 以人參 、 白朮 、 茯苓 、 乾薑 、 豆黃卷 、 大棗 、 神麴 、 甘草助之 ， 除濕益氣 ， 而中土之令得行矣 。 以當歸 、 芎藭 、 芍藥 、 地黃 、 麥冬 、 阿膠 ， 養血滋陰 ， 以柴胡 、 桂枝 、 防風去邪散熱 。 以杏仁 、 桔梗 、 白蘞下氣開鬱 。 惟恐虛而有熱之人 ， 滋補之藥上拒不受 ， 故為散其邪熱 ， 開其逆鬱 ， 而氣血平順 ， 補益得納 ， 為至當不易之道也 。

（ 又有一種心火熾盛 ， 實由肝鬱而成 ， 木能生火 ， 火盛則肝魂不安 ， 此虛勞兼見之症 ， 亦虛勞常有之症 ， 故特為之分別曰 。 ） 虛勞 ， 虛煩 ， 不得眠 ， 以酸棗仁湯主之 。

此以挾火不得眠者 ， 另作一節 ， 上承風氣 ， 下起瘀血 ， 如制義之小過渡法 ， 行文之變換如此 。

酸棗仁湯方

酸棗仁二升 ， 甘草一兩 ， 知母 、 茯苓各二兩 ， 芎藭一兩 。

上五味 ， 以水八升 ， 煮酸棗仁得六升 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【尤在涇云】人寤則魂寓於目 ， 寐則魂藏於肝 。 虛勞之人 ， 肝氣不榮 ， 故以棗仁補斂之 。 然不眠由於虛煩 ， 必有燥火痰氣之擾 ， 故以知母 、 甘草清熱滋燥 ， 茯苓 、 川芎行氣除痰 ， 皆所以求肝之治而宅其魂也 。

【補曰】酸棗仁湯 ， 註甚精切 ， 其餘方註 ， 皆未透 。

（ 氣血肉骨筋勞傷 ， 名為五勞 。 ） 五勞虛極 ， （ 一身 ） 羸瘦 ， 腹滿 ， 不能飲食 ， （ 傷在脾胃故也 。 原其受傷之因 ， 或 ） 食傷 ， 憂傷 ， 飲傷 ， 房室傷 ， 饑傷 ， 勞傷 ， （ 以致 ） 經絡營衛氣傷 ， （ 勞熱煎熬 ， ） 內有乾血 ， 肌膚 （ 不潤 ， 如鱗 ） 甲 （ 之交 ） 錯 ， （ 目得血而能視 ， 血乾則 ） 兩目黯黑 ， （ 凡裏急由於乾血者 ， 以法 ） 緩 （ 其 ） 中 （ 虛羸由於乾血者 ， 以法 ） 補 （ 其 ） 虛 ， （ 其法維何 ， ） 大黃蟅蟲丸主之 。

【尤在涇云】虛勞證 ， 有挾外邪者 ， 如上所謂風氣百疾是也 。 有挾瘀鬱者 ， 則此所謂五勞諸傷 ， 內有乾血者是也 。 夫風氣不去 ， 則足以賊正氣 ， 而生長不榮 。 乾血不去 ， 則足以留新血 ， 而滲灌不周 ， 故去之不可不早也 。 此方潤以濡其乾 ， 蟲以動其瘀 ， 通以去其閉 ， 而仍以地黃 、 芍藥 、 甘草和其虛 ， 攻血而不專主於血 ， 一如薯蕷丸之去風 ， 而不著意於風也 。

【喻氏曰】此世俗所稱乾血勞之良治也 。 血瘀於內 ， 手足脈相失者宜之 ， 兼入瓊玉膏補潤之劑 ， 尤妙 。

大黃蟅蟲丸方

大黃十分蒸 ， 黃芩二兩 ， 甘草三兩 ， 桃仁一升 ， 杏仁一升 ， 芍藥四兩 ， 乾地黃十兩 ， 乾漆一兩 ， 虻蟲一升 ， 水蛭百枚 ， 蠐螬百枚 ， 蟅蟲半升 。

上十二味 ， 末之 ， 煉蜜和丸 ， 小豆大 ， 酒服五丸 ， 日三服 。

【按】蟅蟲取其蠕動吸血 ， 今藥鋪不備 ， 闕之亦可 ， 惟虻蟲 、 水蛭 ， 必不可缺 ， 醫者必預蓄於平日 ， 否則倉卒難覓矣 ， 乾漆宜炒至煙盡 ， 或以川三七代之 。

【愚按】 《 金匱 》 治虛勞證 ， 通篇分兩截看 ， 上半篇言病之自內而出 ， 以陰陽二證為兩扇 ， 間有陰陽二證之互見者 ， 為陰陽互根之道 ， 論中用筆神妙 ， 須當細心體會 ， 村學師談制義 ， 謂為羅紋體 ， 而漢文早已備其法耳 。 下半篇言病之自外而來 ， 以風氣百疾 ， 勞傷血瘀二證 ， 分為兩扇 ， 蓋以風氣不去 ， 則正氣日衰 ， 瘀血不去 ， 則新血不生 ， 久則致成勞證 ， 風氣固自外而來 ， 而血瘀證 ， 雖在於內 ， 而久視傷血 ， 久臥傷氣 ， 久坐傷肉 ， 久立傷骨 ， 久行傷筋 ， 名為五勞 。 大飽傷脾 ， 大怒氣逆傷肝 ， 強力舉重坐濕地傷腎 ， 形寒飲冷傷肺 ， 憂愁思慮傷心 ， 風雨寒暑傷形 ， 大怒恐懼不節傷志 ， 名為七傷 。《 金匱 》 止云食傷 、 憂傷 、 飲傷 、 房室傷 、 饑飽傷 、 勞傷六者 ， 詳略稍異 ， 而大旨則同 。 蓋以勞與傷 ， 皆由外及內 ， 以致內有乾血 ， 外形甲錯等證 ， 此上下截四扇 ， 為勞證之大綱也 ， 中間以虛煩不得眠證 ， 另敘作一小頓 ， 行文變換 ， 非大作家不能領會 。 至於附方 《 千金翼 》 補入先生炙甘草湯一方 ， 為熱極而燥者 ， 指出救陰滋養之中 ， 必用薑桂大辛以鼓其氣 ， 氣之所至 ， 水亦至焉 。《 肘後方 》 補入先生獺肝散一方 ， 為冷極成勞者 ， 指出陰邪依附之患 ， 必得獺肝應月而增減 ， 正陰得位 ， 而陰邪化焉 。 此二證 ， 時醫一目為百日勞 ， 一目為勞瘵病 ， 萬死中猶尋出一線生路 ， 古聖賢濟人無己之心 ， 數千年來 ， 無一人發揮得出 ， 誠一大可恨事 。

【正曰】合觀仲景文 ， 上半桂枝龍牡湯 、 建中湯 、 腎氣丸 ， 皆以陽虛立論 ， 是益陽以和陰之法也 。 此為上節 。 下半酸棗仁湯 、 大黃蟅蟲丸 ， 皆以陰虛立論 ， 是補陰以和陽之法也 。 此為下節 。 其薯蕷丸 ， 則為陰陽兩虛之治法 。 薯蕷丸一節 ， 乃是上下過渡 ， 條理顯然 。 修園乃於補陽諸方 ， 皆註為補陰之法 ， 謂以陽生陰 ， 而斥後人補陰之謬 ， 將仲景酸棗仁湯 ， 正論補陰者 ， 註為過渡之文 ， 不甚著重 ， 使仲景不偏之論 ， 反形其偏 ， 修園之過也 。

【尤在涇曰】風氣不去 ， 則足以賊正氣而生長不榮 ， 故薯蕷丸為要方 。 乾血不去 ， 則足以留新血而滲灌不周 ， 此丸為上劑 。 愚按 ： 此丸從 《 內經 》 四烏鰂一藘茹丸悟出 ， 但不如四烏鰂一藘茹丸之平易近人也 。

【王晉三云】 《 金匱 》 血 痹 虛勞脈證九條 ， 首條是汗出而風吹之 ， 血凝於膚而為 痹， 然 痹 未至於乾血 。 後六條是諸虛不足而成勞 ， 然勞亦不至於虛極 ， 故治法皆以補虛 、 和榮衛 、 去風氣為主方 。 若五勞虛極 ， 痹 而成乾血者 ， 悉皆由傷而血瘀 ， 致為乾血也 。 假如陰之五宮 ， 傷在五味 ， 飲食自倍則食傷於脾 。 西方生燥 ， 在臟為肺 ， 在志為憂 ， 憂不止則榮濇衛除 ， 故憂傷於肺 。 以酒為漿 ， 以妄為常 ， 女子脫血 ， 醉入房中 ， 則飲傷於肝 。 嗜欲無窮 ， 精氣弛壞 ， 則房勞傷於腎 。 穀氣不盈 ， 上焦不行 ， 下脘不通 ， 胃熱陰虧 ， 則饑傷於胃 。 尊榮人有所勞倦 ， 喘息汗出 ， 其傷在榮 ， 若負重努力人 ， 亦傷於榮 。 榮氣屬心 ， 故勞傷於心 。 諸傷而胃亦居其一者 ， 以五臟皆稟氣於胃 ， 為四時之病變 ， 死生之要會 。 胃熱液涸 ， 則五臟絕陰氣之源而絡 痹， 血乾愈速 ， 故饑傷亦列於臟傷之間 。 其第七句是總結諸傷 ， 皆傷其經絡榮衛之氣也 。 細繹本文云 ：「 腹滿不能食 ， 肌膚甲錯 ， 面目黯黑 。」 明是不能納穀以通流榮衛 ， 凝濇瘀積之血牢不可破 ， 即有新生之血 ， 亦不得暢茂條達 ， 惟有日漸羸瘦而成內傷乾血勞 ， 其有不死者幾希矣 。 仲景乃出佛心仙手 ， 治以大黃蟅蟲丸 。 君以大黃從胃絡中宣瘀潤燥 ， 佐以黃芩清肺衛 ， 杏仁潤心榮 ， 桃仁補肝虛 ， 生地滋腎燥 ， 乾漆性急飛竄 ， 破脾胃關節之瘀血 ， 虻蟲性升入陽分破血 ， 水蛭性下入陰分逐瘀 ， 螬蠐去兩脅下之堅血 ， 蟅蟲破堅通絡行陽 ， 卻有神功 ， 故方名標而出之 。 芍藥 、 甘草扶脾胃 ， 解藥毒 。 緩中補虛者 ， 緩 ， 舒也 ， 綽也 ， 指方中寬舒潤實之品而言也 。 故喻嘉言曰 ：「 可用瓊玉膏補之 ， 勿以耆朮補中 。」 失卻寬舒胃氣之義 。

附方

《 千金翼 》 炙甘草湯 ： 治虛勞不足 ， 汗出而悶 ， 脈結悸 ， 行動如常 ， 不出百日 ， 危急者 ， 十一日死 。

甘草四兩炙 ， 桂枝 、 生薑各二兩 ， 麥冬半升 ， 麻仁半升 ， 人參 、 阿膠各二兩 ， 大棗三十枚 ， 生地黃一斤 。

上九味 ， 以酒七升 ， 水八升 ， 先煮八味 ， 取三升 ， 去滓 ， 內膠消盡 ， 溫服一升 ， 日三服 。

【徐云】此虛勞中潤燥復脈之神方 ， 今人喜用膠麥等 ， 而畏用薑桂 ， 豈知陰凝燥氣 ， 非陽不能化耶 。

【魏云】仲景陰陽兩補之法 ， 較後人所制十全 、 八珍等湯 ， 純美多矣 。

《 肘後 》 獺肝散 ： 治冷勞 ， 又主鬼疰 ， 一門相染 。

獺肝一具 ， 炙乾末之 ， 水服方寸匕 ， 日三服 。

【按】獺肉性寒 ， 肝獨溫 ， 所以此治冷勞 。

【徐忠可云】勞無不熱 ， 而獨言冷者 ， 陰寒之氣 ， 與邪為類 ， 故邪挾寒入肝 ， 而搏其魂氣 ， 使少陽無權 ， 生生氣絕 ， 故無不死 。 又邪氣依正氣而為病 ， 藥力不易及 ， 故難愈 。 獺者 ， 陰獸也 ， 其肝獨應月而增減 ， 是得太陰之正 。 肝與肝為類 ， 故以此治冷勞 ， 邪遇正而化也 。 獺肉皆寒 ， 惟肝性獨溫 ， 故尤宜冷勞 。 又主鬼疰 ， 一門相染 ， 總屬陰邪 ， 須以正陽化之耳 。

【王晉三云】獺肝散 ， 奇方也 。 葛稚川治屍疰 、 鬼疰 ， 仲景治冷勞 ， 皆取用之 。

【按】獺肝性溫 ， 能驅陰邪而鎮肝魂 ， 不使魂遊於上而生變動之證 。 蓋疰者 ， 邪注於臟也 。 若注於肝 ， 則肝為善變之臟 ， 邪與魂相合 ， 證變便有二十二種 ， 其蟲三日一食 ， 五日一退 ， 變見之證 ， 無非陰象 。 而獺肝一月生一葉 ， 又能一退葉 ， 是其性亦能消長出入 ， 以殺隱見變幻之蟲 ， 真神品也 。