驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六

寸口脈動而弱 ， （ 為驚悸之主脈也 。 驚自外至 ， 氣亂則脈動 ， ） 動即為驚 ， （ 悸自內惕 ， 氣怯則脈弱 ， ） 弱則為悸 。 （ 外有所觸 ， 內不自主 ， 則脈動而弱 。 有驚與悸而並見者 ， 有驚與悸而各見者 。 ）

此言驚屬外一邊 ， 悸屬內一邊 ， 驚悸並見 ， 為內已虛而外復干之也 。

師曰 ：「 （ 衄為清道之血 ， 從督脈由風府貫頂下鼻中 ， 其所以上越而妄出者 ， 由肝腎之鬱熱逼也 。 若其人 ） 尺脈浮 ， （ 則知腎有游火矣 。 ） 目睛暈黃 ， （ 則知肝有蓄熱矣 。 肝腎之火上衝 ， 則 ） 衄未止 ， （ 若 ） 暈黃去 ， 目睛慧了 ， （ 肝腎之熱俱除 ， 故 ） 知衄今止 。」

此言血隨火而升也 。

又曰 ：「 （ 衄既為陽經清道之血 ， 總非陰經所主 ， 彼手足少陽之脈 ， 不能入鼻頞 ， 所以不主衄也 。 主之者惟手足太陽 、 手足陽明四經 ， 太陽行身之表為開 ， 春生夏長 ， 陽氣在表 ， 有開之義之也 。 故 ） 從春至夏衄者 （ 屬 ） 太陽 ， （ 陽明行身之裏為闔 ， 秋收冬藏 ， 陽氣在裏 ， 有闔之義 ， 故 ） 從秋至冬衄者 （ 屬 ） 陽明 。」

此以四時合四經 ， 而提衄血之大綱也 。 四時宜活看 。

【尤在涇云】血從陰經並衝任而出者 ， 則為吐 。 從陽經並督脈而出者 ， 則為衄 ， 故衄病皆在陽經 。 但春夏陽氣浮 ， 則屬太陽 ， 秋冬陽氣伏 ， 則屬陽明 ， 為異耳 。 所以然者 ， 就陰陽言 ， 則陽主外 ， 陰主內 。 就三陽言 ， 則太陽為開 ， 陽明為闔 ， 少陽之脈 ， 不入鼻頞 ， 故不主衄也 。

或問 ：「 衄皆在陽是已 。 然所謂尺脈浮 ， 目睛暈黃者 ， 非陰中事乎 ？」 曰 ：「 前所謂尺脈浮 ， 目睛暈黃者 ， 言火自陰中出 ， 非言衄自陰中來也 。 此所謂太陽陽明者 ， 言衄所從出之路也 。 誰謂病之在陽者 ， 不即為陰之所迫而然耶 ？」

衄家 ， （ 為陰血已亡 ， ） 不可 （ 再 ） 汗 ， （ 以重竭其陰 ， 若 ） 汗出必額上陷 ， （ 中之 ） 脈 （ 為熱所爍而 ） 緊急 ， （ 目得血而能視 ， 血亡則目 ） 直視不能眴 ， （ 陽歸於陰則臥 ， 陽亢則 ） 不得眠 。

此言衄家當以發汗為戒也 。 知所戒 ， 則知所治矣 。 況瀉心湯 、 黃土湯皆衄證之的方乎 ！

【補曰】此條垂戒 。 見凡失血者 ， 皆不可發汗也 。 汗者水中之陽 ， 化津外達以充體者也 。 衄家循太陽經脈之血 ， 既由額上注於鼻而為衄 ， 則血傷矣 。 若氣不傷 ， 猶充於外 ， 而額不陷 ， 今再令汗出 ， 則太陽膀胱氣化之水津 ， 又從汗而亡 。 血不守而氣又不充 ， 必至額上陷下矣 。 血脈既虛 ， 氣又促之 ， 則脈緊急 ， 肝開竅於目 ， 血不養肝 ， 而水又不生木 ， 則目系戾乖 ， 直視不能眴 、 不得眠 ， 皆氣之津不能救血之故 。 總見血家 ， 不可復傷氣津也 。 本註但解為亡陰血 ， 而不知汗是氣分之陽津 ， 非血分也 。 故衄已亡血 ， 額尚不陷 ， 惟再汗傷氣分 ， 額乃陷 。 淺註不得其解 。 高士宗云 ：「 欲辨衄之重輕 ， 須察衄之冷熱 ， 衄出覺熱者 ， 乃陽明絡脈之血 ， 輕也 ， 治宜涼血滋陰 。 衄出覺冷者 ， 乃陽明經脈之血 ， 重也 ， 治宜溫經助陽 。」 要言不煩 ， 特附錄於此 。

【男元犀按】瀉心湯 ， 即涼血之劑 。 黃土湯 ， 即溫經之劑 。 但後人多用滋陰 ， 究不若養陰引陽之為得也 。

病人面無色 ， （ 便知其血氣衰而不華於面也 。 身 ） 無寒熱 ， （ 便知其外無病而內自虧也 。 然 《 內經 》 云 ：「 察色按脈 ， 當別陰陽 。」 今按其脈沉為腎 ， 弦為肝 ， 其 ） 脈沉弦 （ 並見 ） 者 ， （ 是龍雷之火迅發 ， 血隨上溢而為 ） 衄 。 （ 若察其面無色 ， 按其 ） 脈浮弱 ， （ 浮為陰虛 ， 弱為陽弱 ， 浮弱之極 ） 手按之 （ 即 ） 絕者 ， （ 陽不下交於陰 ， 則陰失陽而脫陷 ， 所以 ） 下血 。 （ 若察其面無色 ， 按其脈浮弱 ， 而竟見 ） 煩咳者 ， （ 曷故 ？ 蓋日月出矣 ， 焰火無光 ， 此為胸中之陽不宣 ， 而陰火乘之 。 乘於心則煩 ， 乘於肺則咳 ， 咳則氣逆於上而血隨之 ， 可以 ） 必 （ 其 ） 吐血 。

合參此條 「 面無色 」 三字是主 ， 蓋人身中陰陽相維 ， 而陰實統於陽 。 血者 ， 陰也 ， 故陽能統陰 ， 則血無妄出 。 今面無色 ， 知其陽和不足 ， 陽和不足 ， 則陰火乘之 ， 假令脈平 ， 則如平人無事 ， 尚可支持而度日也 。 今觀其面既已無色 ， 察其證又無表邪之寒熱 ， 而診其脈 ， 何以忽見此沉弦之象 ， 當知沉為腎 ， 弦為肝 ， 沉弦並見 ， 為肝腎之氣不靖 ， 龍雷之火肆逆於上 ， 逼血奔於清道 ， 則為衄矣 。 若面無色 ， 其脈不為沉而為浮 ， 不為弦而為弱 ， 浮為陰虛 ， 弱為陽弱 ， 極其虛弱之象 ， 以手按之即絕 ， 此為陰陽兩虛 ， 而陽為陰主 。 若虛在下焦之陰 ， 無元陽以維之 ， 而血下漏矣 。 面無色 ， 脈浮弱 ， 按之絕者 ， 忽見煩咳證 ， 煩屬心 ， 咳屬肺 ， 心肺病 ， 而胸中之陽 ， 不能以御陰火 ， 血隨虛火湧於濁道 ， 則從口出矣 。 以上三條 ， 皆起於真陽不足 ， 血無所統 ， 故治血之良法 ， 大概苦寒不如甘溫 ， 補腎必兼補脾 ， 所以黃土湯原治先便後血之證 ， 其方下小註云 ：「 亦主吐衄 。」 此即金針之度也 。 余每用此方 ， 以乾薑易附子 ， 以赤石脂一斤代黃土 ， 取效更捷 ， 甚者加乾側柏四兩 ， 鮮竹茹六斤 。

【正曰】面無色者 ， 血脫不榮於面也 ， 余見者多矣 。 今以面無色 ， 為陽和不足 ， 理頗近似 ， 而實非也 。《 內經 》 明言 ：「 心之合 ， 脈也 。 其榮 ， 色也 。」 則知面無色 ， 是血脈脫之故 ， 又以咳為胸中之陽不能御陰火 。 夫陰火誠有之 ， 謂其火之生於陰分者 ， 非謂此火屬陰 ， 而即不與陽火合也 。 有如鬼磷 ， 即陰火也 ， 而西洋取磷 ， 以為自來火 ， 名曰猛火藥 ， 則陰火未始不然 。 又如焰硝即陰火也 ， 硫磺即陽火也 。 硫磺無硝不烈 ， 以知陰火未嘗不合於陽火 。 修園謂胸中之陽不能御陰火 ， 意在助陽火 ， 以敵陰火 ， 而不知益張其焰矣 。 特陽火宜逆治之 ， 陰火宜從治之 ， 反佐可也 。 若一意從陽 ， 則未知治法 。

夫 （ 人卒然 ） 吐血 ， （ 血後不咳 ， 其證順而易愈 ， 若 ） 咳逆 ， 上氣 ， （ 則陰虛而陽無附麗矣 ， 若 ） 其脈數而 （ 身 ） 有熱 ， （ 夜間 ） 不得臥者 ， （ 是既耗之陰 ， 而從獨勝之陽 ， 有不盡不已之勢 ， 主 ） 死 。

此言血後真陰虧而難復也 。 若用滋潤之劑 ， 恐陰雲四合 ， 龍雷之火愈升 ， 若用辛溫之方 ， 又恐孤陽獨勝 ， 而燎原之勢莫當 ， 師所以定其死而不出方也 。 余於死證中覓一生路 ， 用二加龍骨湯加阿膠 ， 愈者頗多 。

【正曰】血與氣交會 ， 在血室 、 氣海中 ， 血隨氣為運行 ， 氣以血為依歸 ， 但病血而不病氣 ， 則氣足以資血源 ， 為可治 。 但病氣而不病血 ， 則血足以招氣歸 ， 亦為可治 。 惟氣血交病 ， 則不可治矣 。 氣者 ， 水中之陽也 。 腎水枯竭 ， 陽氣上越 ， 薰灼肺金 ， 肺痿咳逆 ， 上氣不休 ， 則氣不歸根矣 。 血者 ， 心火所化之陰汁也 。 心中血管動跳 ， 而為周身之動脈 ， 心血太虛 ， 其火獨旺 ， 則脈數身熱 ， 盜汗心煩 ， 不得安臥 ， 而血不灌溉矣 。 凡此二者 ， 病血不病氣 ， 則猶借氣以啟血之化源 ， 病氣不病血 ， 則猶可借血以引氣歸其宅 ， 若兩無根蒂 ， 不死何為 ？ 又詳吾 《 醫經精義 》 及 《 血證論 》， 自宋有龍雷之火說與 ， 比擬不倫 ， 於陰陽血氣多不識真 ， 最易誤人 。

（ 吐血 ， 有不盡由於氣虛不攝者 ， 亦有不盡由於陰虛火盛者 。 ） 夫 （ 不有 ） 酒客 （ 熱積於胃 ， 而上薰於肺者乎 ？ 薰於肺 ， 則肺為熱傷 ， 未有 ） 不咳者 ， （ 咳則擊動絡脈 ， ） 必致吐血 ， 此 （ 與上言吐血分途 ， 以其 ） 因極飲過度所致也 。

此言酒客吐血 ， 專主濕熱而言 ， 凡濕熱盛者 ， 皆可作酒客觀也 。 師未出方 ， 余用瀉心湯及猪苓湯 ， 或五苓散去桂加知母 、 石膏 、 竹茹多效 。

寸口脈 （ 輕按 ） 弦而 （ 重按 ） 大 ， 弦則為 （ 陽氣微而遞 ） 減 ， 大則為 （ 外盛而中 ） 芤 ， 減則 （ 陽不自振 ， ） 為 （ 諸 ） 寒 ， 芤則 （ 陰不守中 ） 為 （ 中 ） 虛 ， 虛寒相搏 ， 此名為革 。 （ 革脈不易明 ， 以弦減芤虛二脈形容之 ， 則不易明者 ， 明矣 。 見此脈者 ， ） 婦人則 （ 不能安胎而 ） 半產 （ 不能調經而 ） 漏下 ， 男子則亡血失精 。

此因上二節 ， 一言陰虛 ， 一言陽盛 ， 恐人誤走滋陰瀉火一路 ， 故於此節急提出虛寒失血之證 ， 以見陽虛陰必走也 。 可見古人立言精密 。

（ 上言衄家不可汗 ， 慮其亡陰 ， 然而不止亡其陰也 。 凡 ） 亡血 （ 者 ， 既亡其陰 ， ） 不可發其表 ， （ 更傷其陽 ， 若服表藥 ， 令其 ） 汗出 ， 陽 （ 不外固 ， ） 即寒慄 （ 陰不內守 ， ） 而 （ 動 ） 振 。

此遙承上節衄後復汗為竭其陰 ， 此則並亡其陽也 。

【正曰】此與上衄家汗出則額上陷 ， 其義一也 。 淺註解彼是竭陰 ， 此是亡陽 ， 不知彼亦是亡陽 ， 不過衄出之經脈在額上 ， 故主額上陷 ， 此亡血是指吐血 、 下血言 ， 是傷周身之血 ， 故重發其汗 ， 則周身寒慄而振 。 蓋氣分之津被傷 ， 不得充達周身 ， 氣津不能濟血液之窮 ， 欲發痙掣拘急之症 ， 故寒慄而振 ， 與瘡家去血 ， 再發其汗則痙 ， 其例一也 。 即與衄家發汗 ， 則額上陷 ， 亦是一例 ， 總見血液亡者 ， 不可再亡氣津也 。 氣 ， 陽也 。 亡氣分之津 ， 亦可稱為亡陽 ， 然實非亡真火之陽 ， 幸勿妄用桂附 ， 且余是就淺註亡陽字立論 ， 究仲景文無此二字 ， 宜勿添設 。

（ 試言瘀血之證 。 ） 病人 （ 血瘀 ， 則氣為之不利而 ） 胸滿 ， （ 血瘀不榮於唇則 ） 唇痿 ， （ 血瘀而色應於舌則 ） 舌青 ， （ 血瘀而氣不化液則 ） 口燥 ， 但欲漱水 ， （ 而 ） 不欲咽 ， （ 上雖燥而中無熱也 。 病非外感 ， 則身 ） 無寒熱 ， 脈微大來遲 ， （ 以血積經隧 ， 則脈濇不利也 。 ） 腹本不滿 ， （ 而 ） 其人 （ 竟自 ） 言我滿 ， （ 外無形而內有滯 ， 知其血積在陰 ， 而非氣壅在陽也 。 此 ） 為有瘀血 。 病者如有熱狀 ， 煩滿 ， 口乾燥而渴 ， （ 既現如此之熱狀 ， 應見數大之熱脈 ， 乃 ） 其脈反無熱 ， 此 （ 非陽之外擾 ， ） 為陰 （ 之內 ） 伏 ， （ 陰者何 ？ ） 是 （ 即 ） 瘀血也 ， （ 瘀屬有形 ， ） 當下之 。

此二節 ， 辨瘀血之見證也 。

【徐忠可云】仲景論婦人有瘀血 ， 以其證唇口乾燥 ， 故知之 ， 則此所謂唇痿口燥 ， 即口乾燥 ， 足證瘀血無疑矣 。 然前一證言漱水不欲咽 ， 後一證又言渴 ， 可知瘀血證 ， 不甚則但漱水 ， 甚則亦有渴者 ， 蓋瘀久而熱鬱也 。

（ 試為驚者出其方 。 ） 火邪 （ 者 ， 所包者廣 ， 不止以火逼劫亡陽驚狂一證 ， 然舉其方治 ， 可以啟其悟機 ， 但認得火邪為主 ， 即以 ） ， 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之 。

此為驚證出其方也 。 以 「 火邪 」 二字為主 ， 而其方不過舉以示其概也 。

【補曰】此節有脫簡 。《 傷寒論 》 云 ：「 醫以火迫劫之 ， 亡陽必驚狂 ， 此方主之 。」 便知此節文有脫字也 。 脈浮為陽 ， 浮於外 ， 又以火劫之 。 劫之者 ， 掠去也 。 灸不得法 ， 外陽隨火飛越則驚 ， 故用通陽鎮浮之藥以治之 。 觀此 ， 則知驚與悸不同 ， 與狂與癲更不同 。

【徐忠可云】驚悸全屬神明邊病 ， 然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上 ， 可知此方重在治其瘀結 ， 以復其陽 ， 而無取乎鎮墜 ， 故治驚全以宣陽散結寧心去逆為主 。 至於悸 ， 則又專責之痰 ， 而以半夏 、 麻黃發其陽 ， 化其痰為主 ， 謂結邪不去 ， 則驚無由安 ， 而正陽不發 ， 則悸邪不去也 。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝三兩去皮 ， 甘草二兩炙 ， 龍骨四兩 ， 牡蠣五兩 ， 生薑三兩 ， 大棗十二枚 ， 蜀漆三兩洗去腥 。

上為末 ， 以水一斗二升 ， 先煮蜀漆減二升 ， 納諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 。

【孫男心典稟按】舉火邪冠於方首 ， 示人治血先治火也 。 又恐治火專主寒滯之品 ， 故拈出此方 ， 不寒不滯 ， 以立榜樣 ， 意深哉 ！《 傷寒論 》 註解甚詳 ， 不必再釋 。

（ 為悸者出其方 。 ） 心下悸者 ， 半夏麻黃丸主之 。

此為悸證出其方也 。 但悸病有心包血虛火旺者 ， 有腎水虛而不交於心者 ， 有腎邪凌心者 ， 有心臟自虛者 ， 有痰飲所致者 ， 此則別無虛證 ， 惟飲氣之為病歟 ！

【補曰】 《 傷寒論 》 心下悸 ， 用桂枝以宣心陽 ， 用茯苓以利水邪 ， 此用半夏 、 麻黃 ， 非故歧而二之也 。 蓋水氣凌心則心下悸 ， 用桂枝者 ， 助心中之火以敵水也 。 用麻黃者 ， 通太陽之氣以泄水也 。 彼用茯苓 ， 是從脾利水 ， 以滲入膀胱 。 此用半夏 ， 是從胃降水 ， 以抑其衝氣 ， 衝降則水隨而降 。 方意各別 ， 學者正宜鉤考 ， 以盡治法之變 。

半夏麻黃丸方

半夏 、 麻黃各等分 。

上二味末之 ， 煉蜜和丸小豆大 ， 飲服三丸 ， 日三服 。

【尤在涇云】半夏蠲飲氣 ， 麻黃發陽氣 ， 妙在作丸與服 ， 緩以圖之 ， 則麻黃之辛甘 ， 不能發越津氣 ， 而但能升引陽氣 。 即半夏之苦辛 ， 亦不得蠲除飲氣 ， 而並和養中氣 ， 非仲景神明善變者 ， 其孰能與於此哉 ！

（ 為吐血不止者出其方 。 凡吐血者 ， 熱傷陽絡 ， 當清其熱 。 勞傷陽絡 ， 當理其損 。 今 ） 吐血 （ 服諸寒涼止血之藥而 ） 不止者 ， （ 是熱伏陰分 ， 必用溫散之品 ， 宣發其熱 ， 則陰分之血 ， 不為熱所逼而自止 。 以 ） 柏葉湯主之 。

此為吐血不止者出其方也 。 吐血無止法 ， 強止之則停瘀而變證百出 ， 惟導其歸經是第一法 ， 詳於 《 時方妙用 》《 三字經 》《 實在易 》 三書 ， 不贅 。 又徐氏謂此方有用柏葉一把 ， 乾薑三片 ， 阿膠一挺合煮 ， 入馬通汁一升服 ， 無馬通以童便代之 ， 存參 。

【補曰】柏葉湯與瀉心湯 ， 是治血證兩大法門 ， 因章節間隔 ， 人遂未能合睹 ， 不知仲景明明示人一寒一熱 ， 以見氣寒血脫當溫其氣 ， 氣熱血逆而當清其血 。 氣寒血脫者 ， 與女子之血崩 ， 同一例也 。 氣熱血逆者 ， 與女子之倒經同一例也 。 其間辨別 ， 又有氣虛氣實之故 。 虛寒者則氣虛 ， 有奄奄欲息之象 。 實熱者則氣實 ， 有咳逆噦滿之情 ， 詳余 《 血證論 》 中 。

柏葉湯方

柏葉 、 乾薑各三兩 ， 艾三把 。

上三味 ， 水五升 ， 取馬通汁一升合煮 ， 取一升 ， 分溫再服 。 （ 《 千金 》 加阿膠三兩亦佳 。 ） 熱氣伏藏於陰分 ， 逼血妄行不止 ， 馬屬火 ， 取其通之同氣以導之 。 薑 、 艾二味溫散 ， 宣發其熱 ， 使行陽分 ， 則陰分之血無所逼 ， 而守其經矣 。 柏葉逆之使降 ， 合馬通導之使下 ， 則餘燼之瘀 ， 一概出矣 。 愚每用此方 ， 病家皆驚疑不能聽 ， 今擬加減法 ， 用生側柏五錢 ， 乾薑炮透一錢五分 ， 生艾葉三錢 ， 水一杯半 ， 馬通一杯 ， 煎八分服 。 如無馬通 ， 以童便代之 。 馬糞用水化開 ， 以布濾汁 ， 澄清為馬通水 。

（ 為先便後血者出其方 。 凡 ） 下血 ， 先便後血 ， 此遠血也 ， 以黃土湯主之 。

【尤在涇云】下血先便後血者 ， 以脾虛氣寒 ， 失其統御之權 ， 以致胞中血海之血 ， 不從衝脈而上行 ， 外達滲漏於下而失守也 。 脾去肛門遠 ， 故曰遠血 。

【高士宗云】大便下血 ， 或在糞前 ， 或在糞後 ， 但糞從腸內出 ， 血從腸外出 。 腸外出者 ， 從肛門之宗眼出也 。 此胞中血海之血 ， 不從衝脈而上行外達 ， 反滲漏於下 ， 用力大便 ， 血隨便出矣 。

【徐忠可云】下血較吐血 ， 勢順而不逆 ， 此病不在氣也 ， 當從腹中求責 。 故以先便後血 ， 知未便時氣分不動 ， 直至便後努責 ， 然後下血 ， 是內寒不能溫脾 ， 脾元不足 ， 不能統血 ， 脾居中土 ， 自下焦而言之 ， 則為遠矣 。 故以附子溫腎之陽 ， 又恐過燥 ， 阿膠 、 地黃壯陰為佐 ， 白朮健脾土之氣 ， 土得水氣則生物 ， 故以黃芩 、 甘草清熱 ， 而以經火之黃土與脾為類者 ， 引之入脾 ， 使脾得暖氣 ， 如冬時地中之陽氣而為發生之本 ， 真神方也 。 脾腎為先後天之本 ， 調則營衛相得 ， 血無妄出 ， 故又主吐衄 。 愚謂吐血自利者尤宜之 ， 愚每用此方 ， 以赤石脂一斤 ， 代黃土如神 ， 或以乾薑代附子 ， 或加鮮竹茹 、 側柏葉各四兩 。

黃土湯方 （ 亦主吐衄 。 ）

甘草 、 乾地黃 、 白朮 、 附子各三兩炮 ， 阿膠三兩 ， 黃芩三兩 ， 灶中黃土半斤 。

上七味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 分溫三服 。

【王晉三云】 《 金匱 》 以下血 ， 先血後便為近血 ， 明指脾絡受傷 ， 日滲腸間 ， 瘀積於下 ， 故大便未行而血先下 ， 主之以赤小豆 ， 利水散瘀 ， 當歸和脾止血 。 若先便後血為遠血 ， 明指肝經別絡之血 ， 因脾虛陽陷生濕 ， 血亦就濕而下行 ， 主之以灶心黃土 ， 溫燥而去寒濕 。 佐以生地 、 阿膠 、 黃芩 ， 入肝以治血熱 。 白朮 、 甘草 、 附子 ， 扶陽補脾 ， 以治本虛 。 近血內瘀 ， 專力清利 。 遠血因虛 ， 故兼溫補 。 治出天淵 ， 須明辨 。 按此方以灶心黃土易赤石脂一斤 ， 附子易炮乾薑二兩 ， 炮紫更妙 ， 或加側柏葉四兩 ， 絡熱加鮮竹茹半斤 。

【正曰】近血辨詳下節 ， 王主近血 ， 未知其解也 。

（ 為先血後便者出其方 。 凡 ） 下血 ， 先血後便 ， 此近血也 ， （ 以 ） 赤豆當歸散主之 。 （ 方見狐惑中 。 ）

【尤在涇云】下血先血後便者 ， 由大腸傷於濕熱 ， 熱氣太盛 ， 以致胞中血海之血 ， 不能從衝脈而上行 ， 滲漏於下而奔注也 ， 大腸與肛門近 ， 故曰近血 。

【正曰】註遠血是血海之血不從衝脈上行 ， 註近血亦是如此 ， 豈不混哉 ？ 蓋遠血之異於近血也 ， 豈惟先後之別 ？ 尤有形跡之異 。 近血者 ， 即今之臟毒痔瘡 ， 常帶膿血者是也 。 何以知之 ， 觀仲景用赤豆當歸散而知之矣 。 狐惑有膿者 ， 赤豆當歸散主之 。 赤豆發芽是排其膿 ， 則知先血後便亦是臟毒有膿 ， 其用赤豆亦以排膿 ， 即所以行血也 。 註家不知近血是何證 ， 故致混淆 ， 其註赤豆散 ， 尤多鑿矣 。

赤小豆散 （ 見狐惑 。 ）

【男元犀按】肝為血海 ， 氣通胞中 ， 主宣佈之權 ， 虛則失其權矣 。 曰先血後便者 ， 肝失其統 ， 不能下宣 ， 致胞中之血 ， 滲入肛門也 。 近血者 ， 胃接二腸 ， 胞與腸前後 ， 此其最近也 。 若胃腸受濕熱致傷其氣 ， 必通於胞中而迫血妄行 ， 赤小豆入心清熱解臟毒 ， 當歸入肝補虛散鬱 ， 能宣其血 ， 入於經隧也 。

【正曰】赤豆發芽排膿 ， 能通血分之毒 ， 故狐惑有膿者用之 ， 此近血亦痔漏等 ， 其有膿可知矣 ， 即今臟毒下血也 。 故用赤豆發芽 ， 以透血分之瘀毒 。 陳註赤小豆入心清熱 ， 於豆之用不明 ， 於近血亦不知是痔漏等之下血矣 。 循名不責實可乎 ！

（ 為吐血衄血妄行不止者出其方 。 病人 ） 心 （ 中之陰 ） 氣不足 ， （ 則陽獨盛 ， 逼其胞中血海之血 ， 出於濁道 ， 則為 ） 吐血 ， （ 逼其胞中血海之血 ， 出於清道 ， 則為 ） 衄血 ， （ 須以苦寒下瘀之藥降其火 ， 火降則血無沸騰之患矣 。 宜 ） 瀉心湯主之 。

此為吐衄之神方也 。 妙在以連芩之苦寒 ， 泄心之邪熱 ， 即所以補心之不足 。 尤妙在大黃之通 ， 止其血 ， 而不使其稍停於瘀 ， 致血愈後釀成咳嗽虛勞之根 ， 且釜下抽薪 ， 而釜中之水自無沸騰之患 。 此中秘旨 ， 非李時珍 、 李士材 、 薛立齋 、 孫一奎 、 張景岳 、 張石頑 、 馮楚瞻輩 ， 所能窺及 ， 濟生用大黃 、 生地汁治衄血 ， 是從此方套出 。

瀉心湯方

大黃二兩 ， 黃連 、 黃芩各一兩 。

上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 頓服之 。

【按】 《 金匱 》 所論血證 ， 雖極精微 ， 而血之原委 ， 尚未明示 ， 致後人無從窺測 。 余閱高士宗 、 張隱庵書 ， 視各家大有根據 ， 但行文滯晦繁冗 ， 讀者靡靡欲臥 ， 今節錄而修飾之 ， 以補 《 金匱 》 所未及 。 人身毛竅之內 ， 則有孫絡 ， 孫絡之內則有橫絡 ， 橫絡之內則有經焉 。 經與絡皆有血也 。 其孫絡橫絡之血 ， 起於胞中之血海 ， 乃衝任脈之所主 。 （ 經云 ：「 衝脈於臍左右之動脈是也 。」 臍下為小腹 ， 小腹兩旁為少腹 。 少腹者厥陰肝臟 ， 胞中血海之所居也 。 以血海居膀胱之外 ， 名曰胞中 。 膀胱居血海之內 。 膀胱者 ， 胞之室也 。 ） 其血則熱肉充膚 ， 澹滲皮毛 ， 皮毛而外 ， 肺氣主之 ， 皮毛之內 ， 肝血主之 。 蓋以衝任之血 ， 為肝所主 ， 即所謂血海之血也 。 行於絡脈 ， 男子絡唇口而生髭鬚 ， 女子月事以時下 ， 此血或表邪迫其妄行 ， 或肝火熾盛 ， 或暴怒傷肝而吐者 ， 以致胞中之血 ， 不充於膚腠皮毛 ， 反從氣衝而上湧於胃脘 。 吐此血者 ， 其吐必多 ， 吐雖多而不死 ， 蓋以有餘之散血也 。 其經脈之血 ， 則手厥陰心包主之 ， 乃中焦取汁以奉生身之血也 。 行於經隧 ， 內養其筋 ， 外榮於脈 ， 莫貴於此 ， 必不可吐 ， 吐多必死也 。 經云 ：「 陽絡傷則吐血 ， 陰絡傷則便血 。」 此血海之血也 。 （ 即上所言絡血 。 ） 一息不運則機針窮 ， 一絲不續則霄壤判 ， 此經脈之血也 。 （ 營行脈中 ， 如機針之轉環 ， 一絲不續 ， 乃回則不轉 ， 而霄壤判矣 。 是以有吐數口而即死者 ， 非有傷於血 ， 乃神氣不續也 。 ） 然高士宗以絡血經血 ， 分此證之輕重死生 ， 可謂簡括 ， 第有從血海而流溢於中 。 衝脈與少陰之大絡 ， 起於腎 ， 上循背裏心下夾脊 ， 多血 ， 雖不可與精專者 ， 行於經隧 ， 以奉生身之血並重而視 。 散於脈外 ， 充於膚腠 ， 皮毛之血 ， 貴賤不同 ， 如留積於心下 ， 胸中必脹 ， 所吐亦多 ， 而或有成塊者 ， 此因焦勞所致 。 若屢吐不止 ， 或咳嗽而成勞怯 ， 或傷腎臟之原 ， 而後成虛脫 ， 所謂下厥上竭 ， 為難治也 。 （ 喻嘉言 《 寓意草 》， 以阿膠煮湯 ， 送下黑錫丹 。 ） 其有身體不勞 ， 內無所損 ， 卒然咯血數口 ， 或紫或紅 ， 一咯便出者 ， 為脾絡之血 。 脾之大絡 ， 絡於周身 ， 絡脈不與經脈和諧 ， 則有此血 ， 下不傷陰 ， 內不傷經 ， 此至輕至淺之血 ， 不藥亦愈 。 若不分輕重 ， 概以吐血之法治之 ， （ 如六味地黃湯 、 三才湯加藕節白芨阿膠黑梔子之類 。 ） 致絡血寒凝 ， 變生怯弱咳嗽等病 ， 醫之過也 。 總而言之 ， 治絡之血 ， 當調其營衛 ， 和其三焦 ， 使三焦之氣和於榮衛 ， 榮衛之氣下合胞中 ， 氣歸血附 ， 即引血歸經之法也 。 其經脈之血 ， 心包主之 ， 內包心 ， 外通脈 ， 下合肝 。 合肝者 ， 肝與心包皆為厥陰 ， 同一氣也 。 若房勞過度 ， 思慮傷脾 ， 則吐心包之血也 。 吐此血者 ， 十無一生 ， 惟藥不妄投 ， 大補心腎 ， 重服人參 。 （ 《 十藥神書 》 用人參一兩 ， 頓服 ， 可於十中全其一二 。 ） 若從血海流溢於心包而大吐 ， 與心包之自傷而吐者有別 ， 以由病絡而涉於經 ， 宜從治絡血之法 ， 引其歸經可也 。 又五臟有血 ， 六腑無血 。 （ 試觀剖諸獸腹中 ， 心下夾脊包絡中多血 ， 肝內多血 ， 心中有血 ， 脾中有血 ， 肺中有血 ， 腎中有血 ， 六腑無血 。 ） 吐心臟之血者 ， 一二口即死 ， 吐肺臟之血者 ， 形如血絲 ， 吐腎臟之血者 ， 形如赤豆 ， 五七日必死 ， 若吐肝臟之血 ， 有生有死 ， 貴乎病者能自養 ， 醫者善調治爾 。 脾臟之血若羅絡 ， 即前咯血是也 。 （ 按 ： 此脾絡血 ， 非脾臟血也 ， 有因腹滿而使血唾者 ， 為脾虛不能統攝也 。 ） 凡吐血多者 ， 乃胞中血海之血 ， 醫者學不明經 ， 指稱胃家之血 。 夫胃為倉廩之官 ， 受承水穀 ， 並未有血 ， 謂胞中血海之血 ， 為六淫七情所逼 ， 上衝於胃脘而出則可 ， 若謂胃中有血則不可也 。

【蔚按】火邪盛而迫血 ， 則錯經妄行 ， 血為心液 ， 血傷無以養心 ， 致心陰之氣不足也 。 故曰心氣不足 ， 非心陽之氣不足也 。 用芩連苦寒之品 ， 入心清火 ， 以培心氣 ， 大黃去瘀生新 ， 此一補一瀉之法也 。

【補曰】陳註於血之源流 ， 終未能明也 。 余於此篇 ， 亦有未盡發揮處 ， 以另有 《 中西醫解 》 及 《 血證論 》， 於血之源流 ， 頗有發明 ， 學者當參觀焉 。